123妇产科病历书写.ppt

一般资料、主诉、现病史……入院病历同 既 往 史：简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史：可靠性 体格检查：写成一段 专科检查：另写一段 实验室及其他检查 诊断以及签名 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、 完 成 日 期、治 疗 方 案 * 主治医师亲自审定、监督实施 首次病程记录规定： 入院2h内完成 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断 诊断依据 诊治计划 注 意： 诊断依据：重点突出、简明扼要 诊断讨论：疑难疾病 实习医师不得书写 一般病程记录规定： 时 间 危重——随时 普通——每天 慢性、病情稳定——每周不少1次 人 员 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名 内 容： 主 诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结） 常规工作 B P ： 正 常 1次/天× 2 血Rt ： 入 院 1次 急 性 发 热 1次/1-3天 慢 性 发 热 1次/周 化 疗 2次/周 术 后 2次/周 尿 Rt： 入 院 1次 发热、 肾损 2次/周 粪 Rt ：入 院 1次 类似病历摘要 内 容： 入院情况 检查结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊断 出院医嘱 医师签名 书写要求高危妊娠写入院记录 病 史 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史：近亲结婚？ 孕产史：详细情况 家庭遗传病史 体格检查 （注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房） 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心 骨盆：外测量 肛诊：坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否 胡乐 什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等 是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 按时按质完成 新入伤病员： 24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨主治查房前完成 急诊、危重抢救：24h内完成“入院记录” 2h内及时完成“首次病程记 大批伤病员：由科主任酌情规定完成时间 统一规格 入院病历、入院记录…… 文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确 简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例 红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写 入 院 记 录……住院医师、进修医师 入 院 病 历……实习医师、无处方权医师