1病历书写.ppt

精神疾病的病史采集 成都市精神卫生中心 秦小荣 国际准则和法律规定 《精神卫生法》 第二十七条 精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。 除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否 患有精神障碍的医学检查。 第二十八条 除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。 疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。 第二十九条 精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。 《医师法》 第三十七条 医师亲自经过诊查患者才能做出诊断 联大决议（46/119）和WPA宣言 精神障碍的诊断应当以医学科学的手段，以精神健康状况为依据，不能以就诊者的政治、经济、社会地位或者文化、种族、宗教信仰的因素作为依据。 病史采集的意义和病史特性 病史采集 可以为精神检查提供简捷的路径 是做出正确诊断的重要环节 病史的可靠性 病史必需可靠 没有充分的理由不能妄加怀疑病史提供的可靠性 不可靠病史能采集不可用 病史的详细程度 不同的病史提供者所提供的病史详细程度可能有很大差别 要从最了解患者情况的知情者获取病史 病史采集的对象 病史提供者 自愿就诊 主体：患者本人 辅助：近亲属 非自愿就诊 主体：送诊者（送诊缘由）、监护人 辅助：患者本人 补充：其他知情者 病史采集遵循的原则 遵循以下基本原则 1. 除非病情严重到不能正确讲述病史，应尽可能让患者自己提供病史 2. 对于自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意 3. 对于本人不能提供病史者，应首先向法定监护人了解病史 4. 如果法定监护人不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程随后告知法定监护人 目有 尽最大可能保守患者秘密，避免法律纠纷 接待病史提供者 接待注意事项 如果不是因为会影响到病史采集，应尽可能让患者本人和病史提供者共同在场 回避谈话时，应充分考虑被回避人的心理感受 面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待 先接待配偶，再接待父母和子女；然后接待其他知情人 如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意 不同的家属会因看法和立场不同发生争执，医师应保持中立 没有理由去评论、指责、反驳病史提供者的某些主观看法 与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散 儿童病人的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化 病史采集注意事项 过分强调精神因素的作用 加上大量的主观性的评论 强调精神异常，忽视躯体异常 重阳性症状多，轻早期症状和阴性症状 情绪和行为异常多，思维和内心异常体验少 不仅口头询问，要收集在发病前后的有关书写材料 老年患者更应关注脑器质性疾病的可能，如意识障碍，人格改变和智能障碍等 病史采集注意事项 住院患者在采集病史前，参阅门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考 如系再入院病人，应认真复习上次住院病史，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史 及时补充过去病历中的不完整部分，增添新收集到的 要掌握比较全面的情况，避免先入为主等产生的看问题的片面性 注意精神科知识与其它科知识的交叉，避免因其它科知识的不足导致的诊断错误 病史格式与内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 家族史 个人史 一般资料 姓名 性别 年龄（儿童最好填写出生年月） 籍贯 婚姻（已、未、离、丧偶） 民族 职业（包括工作单位名称、职务或职称、工种） 文化程度 宗教信仰 现在住址或通讯处（包括邮政编码、电话及联系人） 永久通讯处（包括邮政编码、家属电话及联系人） 入院日期 病史采取日期 病史报告人（包括姓名、工作单位、职务、电话及与病人的关系） 医生对病史资料的估价（详细、完整、客观及可靠性的程度） 发病报告要求 职业 1 国家机关 、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 发病报告要求 户籍地、现住址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） 详细至门牌号 主诉 疾病的主要表现 起病的缓急 起病的形式 病程 现病史 内容 疾病的详细发生和发展过程，从最初到入院 不同症状出现的时间，按顺序描述 症状对患者社会生活功能的影响 既往治疗情况和效果 伴随的症状