2014.10.21 史新格 病例分享.ppt

病例分享 信阳市中心医院 ICU 史新格 LOGO * 病 例 资 料 患者男，71岁，退休职工 主诉：腹痛、腹胀、肛门停止排便排气2天于2011年6月2日15:45入住普外科 现病史：2天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为著，无放射，尚可耐受。伴腹胀，肛门停止排气排便。无发热、呕吐、身黄、尿黄等症状，未诊治。2天来，上症未见缓解，且腹痛、腹胀呈进行性加重，伴恶心，来院就诊行腹部平片符合肠梗阻，以“肠梗阻”收入普外科。 * 病 例 资 料 既往史：糖尿病病史20余年，胰岛素治疗。高血压病史10余年，血压最高200/100 mmHg。冠心病病史5年。 查体 T 36.7℃ P 136次/分 R 26次/分 BP 139/81mmHg 神志清楚，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，HR 136次/分，律齐，全腹膨隆，全腹腹肌稍紧，全腹有压痛，以下腹部为著，肝浊音界存在，肠鸣音2次/分。 入院诊断：肠梗阻 冠心病 高血压病3级，极高危组 2型糖尿病 * 诊疗经过：行腹部CT检查：考虑结肠低位肠梗阻，乙状结肠占位所致可能性大，两下肺及左肺舌叶炎性病变。完善检查后，于6月2日夜急诊硬外+全麻下行“乙状结肠肿瘤切除+降结肠单腔造口术”。 6月3日术后拔除气管插管，全麻未醒，血氧饱和度下降，90%左右，由手术室转入ICU. * 转入情况： 患者全麻未醒，平车推入病房，查体不合作。查体：T 35℃ P 124次/分 R 24次/分 BP 171/103 mmHg SPO2 94%（面罩吸氧），双侧瞳孔等大等园约2mm，对光反射迟钝，口唇轻度紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，心率124次/分，律不齐，偶发室性早搏。腹膨隆，造瘘口已开放，有大便渗出。 * 转入诊断 肺部感染 呼吸衰竭 肠梗阻 冠心病 心律失常 室早 高血压病3级，极高危组 2型糖尿病 * 治疗过程 6月3日-6月8日 美罗培南 1.0 q8h血象下降，T37.5~38.6℃ 6月8日停美罗培南 换头孢哌酮舒巴坦国产 6月9日凌晨，出现寒战，高热，T40℃，神志障碍，出现嗜睡，无力咳痰，可吸出黄色脓痰。双肺可闻及干湿罗音，双中下肺呼吸音低。 留取血液标本作培养。 6月3日-6月9日血象.体温.乳酸 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 WBC 6.45 7.8 6.27 5.38 6.0 6.2 4.59 GPR% 91.6 80.6 87.8 79.4 78.8 75.7 90.6 HGB 124 124 113 109 114 106 104 HCT% 37.0 36.1 34.3 32.8 34.3 32.4 31.8 PLT 128 135 105 110 140 154 133 T 38.5oC 38.6oC 37.5oC 38.0oC 38.3oC 38.2oC 40.0oC Lac 2.3 0.8 1.1 0.7 1.0 1.3 2.0 体温单 如何治疗 是否存在感染？ 感染部位？ 何种细菌？ 选用何种抗生素？ 6月9日肺部CT 治疗过程 6月9日 换用舒普深 3.0 Q8h 6月9日仍寒战 、高热、嗜睡， 更换中心静脉导管 加用去甲万古霉素 0.8 Q12h 加用甲硝唑 250ml Q12h 6月10日血培养报警G-杆菌生长 停用去甲万古霉素 经验加用氟康唑 治疗过程 6月10日 全院会诊示：考虑感染加重存在，感染源不明确，继续寻找感染源。加强抗炎。 抗生素应用舒普深 3.0 Q8h氟康唑0.2 Qd 奥硝唑0.5 Q12h 药剂科建议：考虑甲硝唑的胃肠副作用更换甲硝唑 6月9日- 6月10日 再发寒战，高热，最高40.2 ℃ 退热，物理降温温水搽浴，酒精搽浴，冰毯，吲哚美辛片灌肠，吲哚美辛栓纳肛，效差。 6月12日血培养报告 治疗过程 6月11日- 6月13日间断寒战，发热38.5℃ 吲哚美辛配合物理降温，体温可降至正常。 6月13日后未再寒战，T38.5OC左右，神志障碍有所改善。能自己咳漱，黄色脓痰。 结合防疫站及我院生化室结果排除疟疾。 6月14日 经验加用左氧氟沙星针0.4 Qd 6月15日完善胸腹部CT.留取血标本培养。 6月9日-6月15日体温单 6月10日-6月16日血象.体温.乳酸 6.10 6.11 6