2016八病区年轻护士查房---病史、十一项健康型态.pptx

八病区 骨二科年轻护士查房 目 标 1 2 3 4 5 了解胫腓骨的解剖 了解胫腓骨骨折的病因及分类 熟悉胫腓骨骨折临床表现及治疗方法 掌握胫腓骨骨折的并发症护理 掌握胫腓骨骨折围手术期护理 病史、十一种健康功能型态 李 盼 基本信息 姓名：柯来根 床号：55床 性别：男性 住 院 号年龄：58岁 文化程度：初中 籍贯：杭州 中医诊断：骨折病（气滞血瘀症） 西医诊断：左胫腓骨开放性骨折 病史汇报 主 诉：外伤致左下肢疼痛伴活动受限2小时 简要病情：患者3月29日因不慎摔倒致左小腿肿胀疼痛、活动受限2小时来院急诊，查体：左下肢肿胀畸形明显，局部可及骨擦音、骨擦感，活动受限，见2cm大小创口，伴活动性出血，左下肢末梢血循、皮温好，足趾活动正常。拍片示：左胫腓骨开放性骨折。急诊予清创缝合后予小夹板固定拟“左胫腓骨开放性骨折”收住入院。 病史汇报 医嘱予一级护理，普食，左下肢局部冰敷，低频脉冲 电治疗、头孢西丁钠粉针抗炎、甘露醇注射液消肿、金 奥康护胃等对症治疗。Braden压疮评分为15分，定时协 助翻身，全身皮肤完整，做好健康宣教。ADL评分为30 分，协助其做好生活护理。患者费用为医保，能支付。 患者担心预后，予心理安慰。家属态度关心，社会支持 系统完善。 病史汇报 患者入院后体温波动在37.5-38.4℃，医生考虑吸收热， 予冰袋、温水擦浴等物理降温方法对症治疗，并协助 患者每日饮水2000ml以上。患者20年前在当地医院行 右颈部淋巴结切除术（具体病史及手术患者不能详述）， 现右颈部有一6cm疤痕。 病史汇报 3-31号在全身麻醉下行左胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后 返回病房，患者神志清，精神倦怠，持续鼻塞吸氧，流量3升/ 分，呼吸平稳。左小腿伤口敷料清洁干燥，左下肢末梢血循皮 温好，足趾活动好。术中带回切口引流管一根、左前臂浅静脉 留置针一枚，镇痛泵一个。持续镇痛泵镇痛，伤口疼痛评分4 分，无恶心、呕吐不适。左前臂静脉留置针固定稳妥，输液通 畅，局部无红肿。切口引流管固定稳妥，引流通畅，术后共引 出血性液体40ml。麻醉恢复评分10分。 病史汇报 医嘱予一级护理，禁食6小时后普食，心电监护、吸氧， 头孢西丁钠粉针、异帕米星针抗炎、甘露醇注射液消 肿、金奥康护胃、氟比洛芬针止痛等对症治疗。4-1（术后第一天）予停心电监护、氧气，拔除切口引流管。4-3（术后第三天）停镇痛泵持续镇痛，患者疼痛能忍。改二级护理。患者担心手术后的恢复，予做好患者及家属的心理疏导，讲解手术的相关知识，患者能接受。 病史汇报 患者4-4号夜间咳嗽明显，无痰，医嘱予雾化吸入。4-6 号患者自感咳嗽明显好转，予停雾化吸入。术后体温波 动在37.5-38.7℃，无鼻塞流涕、咳嗽咳痰，无尿路刺 激症状，考虑术后吸收热，医嘱予温水擦浴、消炎痛栓、 头孢西丁针、异帕米星注射液对症治疗。左下肢伤口于 4-18号拆线，愈合好。 病史汇报 现患者情志平和，胃纳佳，对治疗及护理感到满意，对疾病愈合充满信心，伤口无疼痛，左下肢末梢血循、皮温好，足趾活动好。每日行主被动功能锻练，4-18扶柺下床行走，患肢不负重。跌倒坠床评分83分，ADL评分55分，做好相关宣教并协助生活护理。 辅助检查 3-30 4-1 4-7 钙（mmol/l） 1.95↓ 2.01↓ GLU（mmol/l） 9.02↑ HGB （g/l） 120↓ 123↓ RBC（1012/l） 4.19↓ 4.26↓ 总蛋白（g/L） 62.2↓ 60.2↓ 白蛋白（g/L） 37.0↓ 32.0↓ CRP（mg/l） 108↑ 29↑ D2聚体（mg/l） 1.66↑ 0.52↑ LY（%） 16.8↓ 11.7↓ 日期 项目 3-29 X线报告示：左胫腓骨中下段骨折。 十一种健康功能型态 1、健康感受—健康管理模式 患者为工人，初中学历，有吸烟史38年，每天一包，现 已戒酒。否认高血压、糖尿病等重大内科病史，无长期 工业粉尘、毒物及放射性物质接触史，无药物、食物过 敏史。对自己的健康关心较少，从不参加体检，也不参 加体育锻炼。本次住院配合治疗，希望早日康复出院。 十一种健康功能型态 2、营养—代谢模式 患者男性，身高168cm，体重70kg。平日三餐规律，胃纳佳，饮 食结构合理，每餐进食三两米饭，荤素配搭。入院后由于生活环 境的改变、身份的改变、疼痛等不良因素影响，进食二两米饭， 荤素搭配。患者入院后，卧床休息，住院期间体型无明显变化， 皮肤弹性好，毛发浓密，面色红润，毛细血管充盈时间正常。 十一种健康功能型态 3、排泄模式 患者无异常出汗，汗无异