2健康史的内容及健康资料的分析.ppt

第二章 健康史 健康史的内容 健康史的采集 健康史的内容 1.一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、文化程度、宗教信仰、家庭住址及电话号码、等。 2.主诉 主诉是病人本次就诊感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质或持续时间。要简明扼要，一般不超过二十个字。避免用诊断术语或病名。 3.现病史健康史的主体部分，包括疾病的发生，发展演变和诊治的全过程 （1）起病情况及患病时间 （2）主要症状 （3）病情发展演变过程 （4）伴随症状 （5）处理措施及其效果 个体患病后（病人）对机体功能异常的主观 感觉或自身体验——症状（symptom）。如头 痛、乏力、恶心等。 评估者对被评估者物理检查（身体评估）的 阳性发现——体征（sign）是形成护理诊断的重 要依据。 ★ ★ ★ ★ ★ 4.既往史患者从出生起到这次发病为止的健康状况，包括如下内容： （1）病人对自己既往健康状况的总体评价 （2）预防接种史 （3）有无过敏史（药物，食物） （4）有无传染病和地方病史 （5）手术外伤史 （6）有无输血史 （7）用药史 5.个人生活史 包括社会经历，职业生活习惯，冶游史 6.婚育史 包括月经史，婚姻史，生育史 7.家族健康史 直系亲属的健康史 一、会谈原则 目的明确 时间安排合理 环境合适 建立相互信任、相互尊重的人际关系 采用非判断性及接受的态度 二、会谈过程 准备阶段 起始阶段 交谈过程 结束阶段 一、准备阶段 环境，时间，会谈的资料准备 二、起始阶段 1 礼貌的称呼 2 自我介绍 3 进行一般性的交谈（不能太多，否则会离题太 远） 4 有关说明 三、交谈过程 1 循序渐进逐步深入 2 适当提问 交谈方式 分为正式交谈（易产生受审感）和非正式交谈（易离题万里） 正式交谈和非正式交谈两种方式，各有利弊，要据需要及对象来选用 提问方式分为 开放式提问——比较笼统 封闭式提问——比较具体 * * 1．准备阶段（选择谈话内容、对可能出现问题的预测及准备、选择合适的环境、选择交谈的时机）； 2．交谈开始阶段（礼貌称呼对方、自我介绍、简要介绍有关事项、帮助被评估者保持舒适）； 3．交谈展开阶段 （1）循序渐进逐步深入；（2）交谈中的提问方式：闭合式及开放式；（3）核实信息：可用澄清、重述、反射、质疑、归纳的方法；（4）引导交谈的方向。 4．交谈结束阶段