ARF的诊断思路1.ppt

ARF的常见原因 ARF 肾前性 肾实质性 肾后性 肾前性 １、血容量绝对不足　 大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 皮肤丢失（严重烧伤　大量出汗） 肾脏丢失（过度利尿　大量糖尿） ２、血容量相对不足 充血性心衰 败血症 肝衰竭 休克、心肺复苏或者肾移植后 ３、肾血管阻力　或闭塞 肾Ａ栓塞　　肾Ｖ血栓形成 药物性肾血流动力障碍 肾实质性 肾血管性 双肾Ａ狭窄或栓塞 肾Ｖ血栓 恶性高血压 ＨＵＳ 原发或继发性肾小球疾病 急性感染后肾炎 ＲＰＧＮ 急性ＩｇＡＮ ＬＳ 急性肾间质疾病 １药物相关性急性间质性肾炎 ２感染性、肾皮质坏死　病毒感染 急性肾小管坏死 １缺血性肾前性因素持续存在 ２肾毒性①外源性肾毒素（抗生素　碘造影剂　化疗药物　重金属或化学毒素　生物毒素　中草药）②内源性肾毒素（Ｈｂ尿 肌红蛋白尿　ＭＭ蛋白尿　尿酸结晶） ３败血症　多脏器衰竭 * 多因素导致的临床综合症。肾功能在数日—数周内急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸、碱平衡紊乱。 如果早诊断，及时防治，多数可逆。一旦肾实质损害，其临床表现及治疗可不依赖于原发病因。 ARF诊断思路⑴ 是ARF还是CRF 短期内出现少尿/无尿 BUN/Scr ↑ ↓ 慢性肾脏病or系统病史 贫血 夜尿↑ 血Ca↓/血P↑ 双肾体积缩小/肾皮质变薄 指甲肌酐水平↑ 无 ARF 有 CRF ●肾衰患者病史在鉴别诊断中的意义: ⒈大多数患者可描述既往发病过程. ⒉部分患者既往病史不清楚 ⒊即使提供病史，但发病前情况不明。 ⒋既往病史可靠性差。 ●鉴别肾衰原因的化验指标评价： 不符合典型所见的原因： 贫血：常见于CRF，但也可见于 ——急性肾小管间质肾病 ——RPGN ——原发性小血管炎 ——慢性肾脏病基础上发生的ARF ——ARF同时有出血性病变（如：消化道） 低血钙/高血磷 常见于CRF，但也可见于慢性肾脏病基础上发生的ARF。 夜尿增多 常见于CRF，但也可见于某些急性小管间质性肾病。 应用B超辅助急、慢性肾衰的鉴别诊断 肾实质厚度：ARF≥1.6cm CRF〈1.5cm 应用B超辅助老年急、慢性肾衰的鉴别诊断 肾大小：ARF ≥9.2cm CRF〈9.2cm 肾实质厚度： ARF ≥1.5cm CRF〈1.5cm 老年人不仅靠实质厚度，必需同时看大小。 血清Scr ↑——指甲肌酐正常 ARF Scr ↑——指甲肌酐↑ CRF 鉴别ARF/CRF各项指标的评价 病史：85% 短（如果可靠）供参考 贫血：有例外 参考 夜尿：影响因素多 不可靠 血钙血磷水平：有例外 参考 肾脏大小：符合率90%以上 指甲肌酐符合率：85%以上 鉴别ARF/CRF各项指标的应用 ARF 有无肾衰史 CRF or Aonc(慢加急） CRF 肾大小 ARF 指甲肌酐 CRF 多囊肾 淀粉样变 ARF 参考Hb、Ca、P等 无 有 小 大 不高 高 不确定 密切观察 急诊肾活检 符合ARF 不知道 ARF肾活检有风险，肾水肿重，细胞浸润重，脆性大——毒素作用，易破裂。 ARF肾太大，如 〉13.14cm时，肾穿要谨慎或不穿。 ARF诊断思路(2)是哪一类ARF？ ARF 双侧尿路结石or前列腺肥大 盆腔脏器肿瘤or手术历史 突发完全无尿or间歇性无尿 B超或影像学证实 具有导致肾缺血的明确病因 体位性低血压or尿量减少 尿诊断指数符合肾前性变化 BUN/Scr增高不成比例 补液or利尿试验后，尿量增加 有 肾后性ARF 肾前性ARF 有 肾实质性ARF 无 肾前性 BUN ＞ Scr 正常 10:1 典型 —双肾盂积水、双输尿管上段扩张、膀胱尿潴留