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动态性改变 ST段抬高性心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时— 2天内 ST段抬高 单相曲线?病理性Q波 亚急性期 数日—2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周—数月 “冠状T”形成 心电图分期 心肌梗死ECG的演变及分期 分期 时间 心电图表现 早期（超急性期） 　　 数分钟 ST抬高　T高大 无Q波 急性期 　　小时→日→周 T下降→倒置 ST抬高→下降 　　 Q波出现 近　期（亚急期） 　　 数周→月 ST段正常　Q波　 　　 T波改变 陈旧期（愈合期） 　　 3～6月后 ST-T正常或T稍异常Q波 非ST段抬高性心肌梗死： ST段普遍性压低→T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在数日和数周 心电图表现 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图 定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁 V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室 实验室检查 一般化验检查： 起病24-48小时白细胞升高、血沉、C反应蛋白 血清心肌坏死标志物增高： 1.肌红蛋白：2h内升高，12h高峰，24-48h内正常。 2.血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）：3-4h升高， TnI于11-24h高峰，7-10天正常。 TnT于24-48h高峰，10-14天正常。 3.肌酸激酶同工酶CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4天正常。 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 心肌梗死诊断 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 非ST段抬高性心肌梗死：肌钙蛋白诊断价值更大。 心前区疼痛 病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（ACS） 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高 STEMI TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 鉴别诊断 1、心绞痛：诱因、时间、程度、缓 解方式、伴随症 状及并发症 、体征、心电图、酶学检查（见内科书）。 2、急性心包炎：发热、疼痛、心包 摩擦、ECG。 3、急性肺动脉栓塞：影像学检查、ECG 4、急腹症： 5、主动脉夹层：疼痛性质、影像学检查 心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全，多发后乳头肌——下壁心梗。 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞：见于起病后1－2周，左心室附壁血栓。 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常，心电图ST段持续抬高。 心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 鉴别诊断 急性心肌梗死 其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症 肋间神经痛：刺痛 不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡 心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状 治疗 治疗原则： 改善冠状动脉的血供 减轻心肌的耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化 心绞痛的治疗—发作期 休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 药物治疗：使用作用快的硝酸酯制剂！ 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ ?硝酸甘油：舌下含化，1-2分钟 起效； ?硝酸异山梨酯：舌下含化，2-5分钟起效； ?亚硝酸异戊酯：吸入，作用快而短，降血压作用明显 缓解期的治疗 尽量避免各种诱因； 控