Cushing综合征诊断及治疗新进展.ppt

注意事项 饮水量过多(=5 L / d)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC 升高而出现假阳性结果；在中、重度肾功能不全患者，GFR60 ml / min 时可出现UFC 明显降低的假阴性结果。周期性库欣综合征患者的病情休止期及一些轻症患者的UFC 水平可以正常，但此时测定唾液皮质醇水平则更有诊断价值。 唾液皮质醇 文献报道测定午夜0:00 唾液皮质醇用于诊断库欣综合征的敏感性为92% ~ 100% 、特异性为93% ~ 100%，其在成人的诊断准确性与UFC 相同。患抑郁症、值夜班者和罹患严重疾病患者的皮质醇昼夜节律也可有改变，需进行鉴别。采用不同的检测方法如质谱分析法替代放射免疫法( RIA)，则特异性由85% 增至92% 。 血清皮质醇昼夜节律判读 对临床高度怀疑库欣综合征，而UFC 水平正常且可被小剂量地塞米松(DST)抑制的患者，如睡眠状态下0:00 血清皮质醇1. 8 ug/ dl(50 nmol/ L；敏感性100%，特异性20%)或清醒状态下血清皮质醇7. 5 ug/ dl(207 nmol/ L；敏感性96%,特异性87%)则提示库欣综合征的可能性较大。 血清皮质醇昼夜节律检测 如将睡眠状态下0:00 血清皮质醇切点提高至7. 5 ug / dl(207 nmol / L)，则特异性增至87% ；而将清醒状态下0:00 血清皮质醇7. 5 ug / dl(207 nmol / L) 的标准用于肥胖患者时，特异性仅为83%；如将切点提高至8. 3 ~ 12 ug / dl(229 ~ 331 nmol / L)，则敏感性为90% ~ 92%，特异性为96% 。因此,各研究中心应制定自己实验室的诊断切点值。 1 mg 过夜地塞米松抑制试验判读 目前采用的切点值1. 8ug/ dl(50 nmol/ L)，其敏感性95%、特异性约80%；若切点值升至5 ug/ dl(140 nmol/ L)，其特异性95%。该项检查是为了得到更高的敏感性，避免漏诊，故推荐将服药后8:00 的血清皮质醇水平正常切点值定为1.8 ug/ dl(50 nmol/ L)。 大剂量地塞米松抑制实验 该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH 综合征，如用药后24 h UFC、24 h 尿17-OHCS或血皮质醇水平被抑制超过对照值的50%则提示为库欣病，反之提示为异位ACTH 综合征。大剂量DST 诊断库欣病的敏感性为60% ~ 80%,特异性较高；如将切点定为抑制率超过80%，则特异性100%。 大剂量地塞米松抑制实验 大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制80% ~ 90% 库欣病的垂体腺瘤分泌ACTH，而异位ACTH 综合征对此负反馈抑制不敏感。但某些分化较好的神经内分泌肿瘤如支气管类癌、胸腺类癌和胰腺类癌可能会与库欣病类似，对此负反馈抑制较敏感。而肾上腺性库欣综合征的皮质醇分泌为自主性，且ACTH 水平已被明显抑制，故大剂量地塞米松不抑制升高的皮质醇水平。 血ACTH浓度的测定 测定ACTH 可用于库欣综合征患者的病因诊断,即鉴别ACTH 依赖性和ACTH 非依赖性库欣综合征。如8:00 ~9:00 的ACTH10 pg/ ml(2 pmol/ L)则提示为ACTH 非依赖性库欣综合征；但某些肾上腺性库欣综合征患者的皮质醇水平升高不明显，不能抑制ACTH 至上述水平；如ACTH20 pg/ ml(4 pmol/ L)则提示为ACTH 依赖性库欣综合征。 如ACTH 浓度为10 ~20 pg/ ml(2 ~4 pmol/ L)时，建议进行促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验测定ACTH。显性(overt) 异位ACTH 综合征患者的ACTH 水平高于库欣病，但库欣病和隐性(occult) 异位ACTH 综合征患者之间的ACTH 水平存在重叠，则难以区分这两种疾病。 0 50 100 150 300 700 2000 1200 血ACTH(pg/ml) 库欣病 肾上腺瘤 异位ACTH 正常范围 各种原因的库欣综合征的的血浆ACTH 影像学检查 鞍区磁共振显像(MRI):推荐对所有ACTH 依赖性库欣综合征患者进行垂体增强MRI 或垂体动态增强MRI。 肾上腺影像学检查:肾上腺影像学包括B 超、CT、MRI 检查,对诊断ACTH 非依赖性库欣综合征患者有很重要的意义。推荐首选双侧肾上腺CT 薄层(2 ~ 3 mm)增强扫描,有条件的医院可行三维重建以更清晰地显示肾上腺病变的立体形态。 双侧岩下窦插管取血 应在患者皮质醇水平升高提示肿瘤活跃分泌ACTH时进行检查，避免在疾病静止期进行;