ICU护士入职培训.pptx

ICU执业护士入职培训林明峰ICU收治标准：危急重症特点：1.病情发展变化很快，如中毒，创伤，各种急性病2.危及生命及预后不好的，脑出血，脑梗塞3.（多）脏器功能衰竭的，心衰，呼衰，肾衰，肝衰“没有突然的病情变化，只有病情变化的突然发现”病情变化是有一个过程的所以要早发现、早诊断、早治疗所以ICU护士要求首重监护监护内容神经意识状态检测 1.瞳孔 2.意识心电监测 1.体温 2.心律、心率、脉搏 3.呼吸 4.血压 5.SPO2神经意识状态检测1.瞳孔:正常瞳孔直径为2.5-4mm,小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，大于5mm为瞳孔散大。（正常瞳孔直径为2-5mm）双侧瞳孔缩小见于吗啡、有机磷农药、氯丙嗪、（巴比妥类）中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔的观察 定义-瞳孔是动物或人眼睛内虹膜中心的小圆孔,为光线进入眼睛的通道，调节进入眼睛内的光线,在弱光条件下开大,允许更多的光线进入,以便视物清楚。在强光条件下缩小,防止强光损伤视网膜,起到保护视网膜作用。我们观察瞳孔大小要观察自然光状态下的瞳孔：先把病人眼睛掰开，待病人适应自然光之后用手电照射瞳孔，瞳孔收缩前的大小即为该病人瞳孔大小。2.意识状态 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷注意事项： 1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法9-15分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍）4-8分： 朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍） 3分： 深昏迷状态 （重度意识障碍）生命体征的观察与监测1.体温 正常体温 口温37.0℃ 肛温37.5℃ 腋温36.5℃ 发热：?稽留热 肺炎球菌性肺炎、伤寒等 ?弛张热 败血症、风湿热、化脓性疾病等 ?间歇热 疟疾 ?不规则热 流行性感冒、癌症发热等 体温过低：多见于休克及极度衰竭病人 2.心律、心率、脉搏：心律失常心率、脉搏：安静状态下60-100次/分 脉搏短绌心率小于60次/分或大于100次/分均说明有问题： 心脏器质性病变、心脏应激性反应、心脏代偿3.呼吸正常呼吸频率为安静状态下16-20次/分，节律规律，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。应观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。呼吸频率多于24次/分或少于12次/分，出现深度呼吸、潮式呼吸、间断呼吸等均说明病情有变化。4.血压：血管内血液对于单位面积血管壁的侧压力安静状态下90-140/60-90mmHg脉压（差）30-40mmHg 平均动脉压：平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。也可表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差基础代谢率%=(脉率+脉压)-111(Gale)高血压绝大多数是原发性高血压，约5%继发于其他疾病，称为继发性或症状性高血压，如慢性肾炎、肾脏疾病、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、妊娠中毒症、大动脉疾病等。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。低血压常见于大出血、休克、急性心力衰竭等。5.SPO2 96-100% 一些特殊病人 90-100% （肺功能差）SPO2 很灵敏的指标，SPO2 降低提示肺功能差和呼吸道不畅（包括氧气浓度不够）一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养状态3.面容与表情4.体位5.知识与步态6.皮肤与粘膜7.呕吐物8.排泄物谢 谢