ISS诊断和治疗.ppt

ISS的诊断和治疗 吉林大学第一医院 背景 J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov;93(11):4210-4217. 2007.10.在Santa Monica举办的国际ISS共识会议上，对现有的关于ISS的大量文献综述和临床经验进行审阅和讨论，就每一个相关细节的证据进行评价并达成了统一意见,该共识意见已经得到了GHRS、 LWPES、ESPE、SLEP、 JSPE、 CPEG、 APPES和APEG的认可 ISS概述（1） -定义- P Cohen, et al. JCEM, 2008 颜纯、王慕逖. 小儿内分泌学. 人民卫生出版社 ISS是一种暂时尚无明确病因矮身材，Ht -2.0 SD 无其他异常疾病 大多数患儿FHt第3百分位 Ht第 3 百分位矮小者中ISS约占 60-80% ISS患儿的出生体重正常、生长激素分泌正常 体质性矮小及青春期延迟(CDGP)和家族性矮小(FSS)属于ISS范畴 ISS概述（2） -发病机制- 原因未明确 第89届国际年会提出关联因素： GH分泌不足或活性不够 GH分泌相紊乱 可能存在GH抵抗 GHR不足或功能异常 、 靶组织敏感性↓ GHBP↑ GH?GHR结合受碍 ISS概述（3） -鉴别诊断- 需排除骨骼发育不良、Turner综合症和SGA等异形表型的矮小患儿 需排除病因清楚的矮小症，例如乳糜泄、炎症性肠病、青少年慢性关节炎、生长激素缺陷或抵抗、甲状腺功能低下、库兴综合症等 ISS概述（4） -分类- 根据生长学指标分类，可分为有家族矮小史的ISS（FSS）和相对于父母而言矮小的ISS（non-FSS ） 分类依据：父母中位高度 （MPH） Tanner法计算：MPH=父母身高的平均值?6.5cm 精确计算：校正后的靶身高SDS=0.72x父母身高SDS的平均值，靶身高的底限=校正的靶身高-1.6SDS 根据有无骨龄延迟分类，可以提示有无青春发育延迟，有助于预测成人身高 矮小儿童的评估 仔细采集病史（包括家族史和既往史） 家族史：要注意近亲结婚，父母的青春发育时程以及第一二级亲属的状况 出生史：了解有无胚胎发育异常和围产期综合症 生长史：父母和孩子对矮小症的知晓和关心程度 全面体格检查（体型特点、身体比例和青春发育阶段） 评定矮小的程度和比例：测定臂距、BMI、坐高、上下部身长比例，头围（4 岁以下儿童） 采集生长学指标并绘制图表 青春发育状况评估 身高评价参考 小于5岁使用WHO的推荐标准*， 更大儿童最好使用种族特异性的生长曲线 　　　　　 */childgrowth/en 初步检查 常规检查：全血计数、ESR、肌酐、电解质、碳酸氢盐、钙、磷、碱性磷酸酶、白蛋白、TSH、FT4和IGF-I水平 染色体核型分析（不明原因的矮小女童和生殖系统异常的矮小男童） 骨龄测定 骨骼系统检查（对于怀疑骨发育异常） 乳糜泄的诊断 GH激发试验的GH峰值10ng/ml（目前正在试图引入一个更低的标准，但我们目前采用标准为 7-10ng/ml） IGF-1水平测定（强烈推荐） IGFBP-3（只对３岁以下的患儿诊断有意义） 结果判定受到监测方法等因素影响 GH-IGF轴功能的评价 基因检测 若怀疑特定的基因异常相关的疾病（如Noonan综合症和GH不敏感综合症），需要检测相应的靶基因 SHOX基因分析 不做常规分析，只用于临床发现支持SHOX单倍剂量不足的患者 ISS治疗开始前的伦理原则的思考 患儿的兴趣是最主要的考虑点 ISS的诊断和治疗应该需要儿科内分泌医生的认同，治疗的决定应有证据支持 促生长治疗是有效的，但需要考虑风险和利益以及包括咨询在内的其他治疗方案 治疗中必须长期持续的评价有效性和安全性以及更细节的问题 治疗的初级目标是达到正常成人身高，次级目标是接近儿童期正常身高 治疗后预计身高获得值和临床结果的多变性需明确与家属沟通 治疗指证 生长学指标 ISS治疗的身高指征因不同地区和临床参数而不同 美国等规定的治疗标准：身高低于给定性别、给定年龄、给定人群的平均身高2.25个标准差的ISS，本次会议提议界限波动于-2SDS至-3SDS 建议开始治疗年龄为５岁 生化指标 无任何生化指标能决定是否启动ISS治疗 心理学指标 权衡矮小的程度和患儿的处理能力 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Age at base