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OSCE指导 妇产科教研室 朱俊彦; 主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊——查体发现 现病史： 时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）; 过去史：疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史 包括： 一般健康，传染病史，药物过敏， 预防接种 ，系统查询，外伤手术 ; 个人史： 出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒嗜好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：健康状况，类似疾病 ，遗传疾病 ;;初步诊断：主病在先，次病在后。本科在先、他科在后。先写病名，后记其它。 鉴别诊断： 诊疗计划：临时与长期医嘱; 体格检查; 患者张XX，女，26岁，已婚，上海，汉族，务农。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2010年8月1日11：20急诊入院。 患者平素月经规律，末次月经2009年11月6日，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经50天在自测HCG阳性。停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。孕期无正规产检。孕期无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。睡眠尚可，否认化学药物接触史。近期感浮肿。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重，本院急诊查血压160/110mmHg，下肢水肿（++），尿蛋白（++），即收入院。; 平素身体健康，否认内外科疾病及过敏史。无烟酒嗜好。 月经史：12 3-5／28-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。 父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。 ; 体格检查 体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压170/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。; 肛诊：宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骨盆外测量24cm ，27cm，20cm，9cm，耻骨弓900。 检验：血像无特殊。尿蛋白（++）。 B超： 胎方位LOA，双顶经9.4cm，股骨长7.5cm，胎心率140次/分，胎盘功能Ⅱ+级，AFI 150 初步诊断：妊娠38+2周，重度子痫前期 0-0-0-0，LOA，待产 ; 医嘱： 1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监； 2、解痉：25％硫酸镁20ml，肌注， 25％硫酸镁，40ml＋5％葡萄糖液500ml，静滴，2g/h； ;3、镇静 4、降压：佩尔地平40mg，3次／日口服； 5、眼科会诊，查眼底； 6、急查肝、肾功、心