p6疼痛临床治疗举措(病例讨论).ppt

头痛时需要警惕的几种情况 病例四 患者，男性，67岁。发作性右下颌部放射样疼痛8年，刷牙、进食或微风拂面均可诱发疼痛发作，每次持续1秒钟，可连续发作，疼痛自耳前向下颌放射，疼痛剧烈难忍。体格检查及头颅MRI检查未见异常。 思考 1、该患者的疼痛属于哪种类型的疼痛？ 伤害性疼痛； 神经源性疼痛 心因性疼痛 2、应诊断为什么? 3、如何治疗？ 病例五 患者，男性，34岁。左侧胸背部发作性疼痛半年。 半年前左侧T7神经分布区患带状疱疹，经治疗后皮肤表面结痂后愈合，但该区反复疼痛发作，呈烧灼样，疼痛剧烈难忍，从背部向前胸放射。 查体：左侧T7神经分布区痛觉减退。 神经源性疼痛的定义 由于外伤、炎症或其他疾病等引起的神经损伤或病变所致的慢性疼痛 神经源性疼痛与其它病理性疼痛的关系 伤害性疼痛 心因性疼痛 神经源性疼痛 生理性疼痛的机制 丘脑 大脑皮层 脑干 下行抑制 伤害性感受器 （机械 机械温度 多型） A? C 伤害性 刺激 局部组织 K+ 5-HT 缓激肽 前列腺素 SP CGRP 快痛 慢痛 周围机制 血管扩张 脊髓后角 长时程反应系统 兴奋性氨基酸（谷氨酸） A?和C纤维介导 非NMDA受体 短时程反应系统 P 物质（SP)和谷氨酸 C纤维介导 NK-1受体和NMDA受体 脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中 初级感觉传人： 中间神经元：脑啡肽、GABA 下行纤维：5-HT、NE SG 脊髓 投射 神经元 DRG DRG 至丘脑 后角对痛觉的调控—— 闸门控制学说示意图 DRG 后根神经节细胞 SG 后角胶质层中间神经元 A? C 脑干下行抑制系统 解剖通路 中脑导水管周围灰质（PAG） 延髓上段腹内侧区(RVM) 脊髓后角 单胺能通路（5-HT、NE) “启动神经元（on-cell)”、“停止神经元(off-cell)”：存在于RVM中 阿片肽：脊髓后角胶质区 周围神经痛的病因 代谢 创伤 缺血 中毒 遗传 感染 压迫 免疫介导 周围神经损伤 疼痛 周围神经痛的特点 自发性 烧灼样、触电样疼痛 持续性或发作性 各种机械、温度刺激可诱发 伴痒感或痛觉过敏 痛区麻木、痛觉减退 不同患者，以上特征有不同组合 周围神经病理疼痛机制 周围机制 中枢机制 周围机制 异常（异位）神经元放电 损伤轴索的再生芽 （如残端瘤、糖尿病周围神经病） 与Na+通道有关 小神经元的PN3通道可能有关 病理性纤维联系 伤害性感受器超敏（糖尿病鼠） 交感神经系统的影响 神经干炎症 伤害性感受器 伤害性刺激 后角 神经元 痛觉 α-受体 钠离子通道 痛觉 无刺激 痛觉 无刺激 正常感觉功能 神经损伤后沿轴索放电 神经损伤后后角神经元放电 非刺激性神经痛 后角神经元兴奋机制 局部 后角 神经元 至大脑 下行控制 兴奋性突触 抑制性突触 加重疼痛反应 至大脑 局部 下行控制 非伤害性或 伤害性刺激 α-受体 伤害性感受器 伤害性感受器 非伤害性刺激 NGF NGF NGF NGF NGF 自发痛 痛觉 刺激性神经痛 Aβ机械性刺激感受器 非伤害性刺激 弱突触 痛觉 非伤害性刺激 高张力突触 痛觉 正 常 痛觉过敏 交感神经与感觉神经 周围神经损伤后交感神经芽生进入DRG McLachlan结扎坐骨神经后21天发现血管周围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入DRG，在直径较大的神经元周围形成篮状结构 Chung等发现芽生进入DRG的交感神经在第3天出现，20天后逐渐减少 芽生的机制不清，可能与局部多种细胞因子和营养因子有关 神经干炎症 周围神经损伤后： DRG缓激肽受体表达 （提示：神经妥乐平的可能机制之一） DRG炎性细胞浸润 神经干及DRG中肥大细胞激活 中枢机制 中枢超敏 脊髓结构重组 皮层结构重组 抑制性通路功能下降 A? C A? C 脊髓后角 浅层 深层 周围神经损伤后脊髓后角再生示意图 Woolf CJ and Manion. Lancet 353:1959~64 神 经 损 伤 功能改变 组织学改变 中枢致敏 中枢神经元过敏 脊髓后角内一级 传入神经纤维的重组 非伤害性刺激导致 伤害感受神经元的活动 抑制性中间神经元 的损伤 神经源性疼痛 周围神经损伤后 脊髓水平（后角） 功能和结构改变 示意图 病人的困惑： 我得了什么病？ 偏头痛 紧张型头痛 神经血管性头痛 继发性头痛 其他 病人的困惑： 头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不是因为脑血管病造成的？ 是 不是