PONV的防治指南.ppt

手术后恶心呕吐（PONV）防治专家意见-2011;参与指南制订专家;PONV的发生率及不良影响;影响PONV发生率的病人因素 性别（女性发生率高） 吸烟（非吸烟者发生率高） 有无PONV史或运动史（有阳性病史发生率高） 年龄（3岁以上发病率增高，11-14岁达到高峰，成年大于老人） 术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高） ;影响PONV发生率的麻醉因素 吸入麻醉药或氧化亚氮，氧化亚氮引起PONV与其使肠道扩张、肠积气和脑血流增加有关 硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮 术中或术后使用阿片类药物 术中使用抗胆碱药物 使用丙泊酚麻醉减低PONV发生率 椎管内麻醉后PONV发生率低，主要见于低血压和缺氧状态 使用某些非药物方法（如容量充足，术中给氧）则可减低PONV发生率。;影响PONV发生率的外科因素包括： 手术时间（90-200分钟发生率增加10％-46％）， 手术类型和部位（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视纠形术、妇产科手术和头面部整形手术发生率高）。 ;PONV是围麻醉期的重要问题;PONV程度的评分;PONV的发生机制及防治PONV药物的作用部位;呕吐产生的神经机制;恶心呕吐的神经递质和受体;恶心呕吐传出途径;抗呕吐药的作用部位 作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类 作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、 5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类 作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药 作用在内脏传入神经： 5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量）;抗呕吐药的分类 吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine) 丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松、甲强龙 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼 　阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron） 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine);抗呕吐药受体亲合力;抗呕吐药副作用;防治PONV指南;选择适当的抗呕吐药物 治疗PONV应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学感受带。 皮质激素，多巴胺受体拮抗药，5-HT3受体拮抗药，抗组胺和抗胆碱药物，是临床上使用主要的抗呕吐药。 ;抗胆碱药 作用机理：抗胆碱药主要抑制M胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放，胆碱能受体还包括与呕吐无关的N受体。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、美尼尔综合症和肿瘤所致的恶心呕吐，较少用于PONV治疗，但也有报告有明确的预防PONV效果。常用药物为东莨菪碱和阿托品。;抗组胺药 组胺受体可分为H1,H2,H3三种类型。 H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体抑制组胺的释放。 抗组胺药主要作用于迷走系统，阻断前庭器的乙酰胆碱和孤束核的H1受体，防止运动型眩晕和中耳手术后呕吐，代表药物异丙嗪临床已很少使用，可导致困倦，昏睡和锥体外系统症状。;多巴胺受体拮抗药 作用靶点是拮抗化学受体触发带的多巴胺2（D2）受体，此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。此类药物抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。脑室周围D2受体也与5HT3受体交叉存在 氟哌利多也作用在α肾上腺素能受体，常用于PONV和化疗导致的恶心呕吐，氟哌利多因可能导致QT间期延长而受到美国FDA的黑盒子（black box）警告，但不少学者和文献认为其应用于PONV是安全的。 吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而prochlorperazine有强大的抗呕吐作用，但可能发生锥体外效应。;氟哌啶和QT间期延长： 氟哌啶可能引起QT间期延长，故在原有QT间期延长或有复极化障碍的病人，使用宜谨慎。 许多药物如抗真菌药，促红素，抗心律失常药，作用在心脏离子通道的药物和一些5-HT3拮抗药如昂丹西酮，也可使QT间期延长，但并未受到FDA警告。 近来有报告17000例患者使用氟哌啶无一例发生QT间期延长，故小剂量（1-1.5mg/天）应是安全的。;苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感应带，最常用于胃动力学药和作为肿瘤相关呕吐的辅助治疗。 在PONV，抗呕吐剂量可能达到40-50mg/次才有效，如此大剂量常导致锥体外系统症状和困倦。;5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90％存在于消化道（肠粘膜和肠嗜铬细胞），1％-2％存在于中枢神经系统。5HT3受体主要存在于胃肠道粘膜下和中枢化学感应带。化疗导致的呕吐与胃肠道粘膜下5HT3激活有关。该类药用于防治PONV和化疗后恶心呕吐。 该类药物如恩丹西酮，多拉司琼，托烷西酮，阿扎司琼，格拉司琼等，具有同样的止吐活性，口