01 绪论与问诊PPT.ppt

诊断学;授 课 内 容;诊断学定义;诊断学内容;授 课 内 容;问 诊;问诊的重要性;问诊的重要性;问 诊;问 诊 的 内 容;一 般 项 目;主 诉;客观检查发现一般不作为主诉，但症状缺乏时例外。 例：“发现双下肢瘀点一周” “体检发现脾大一周” 如遇一个以上主诉，可按其发生先后分别列出，但一般不超过2个。 例：1.劳累时心悸,气促2年余 2.发热、咳嗽伴左胸痛1天;主诉中避免出现“黄疸”、“感冒”、“尿路感染”等术语。 例：1.感冒3天 错误 2.鼻塞、流涕、咽痛3天 正确 有时病人陈述的主要不适并非所患疾病的主要症状，故主诉一般应在问诊完毕后得出。;现 病 史;? 诊治情况（诊断及其依据、治疗及疗效） ? 患病以来一般情况（食欲、睡眠、大小便；慢性病者的体重改变等） ;记载现病史，常以主要症状为轴心，以时间为序，着重于描述病情，忌??日记式”记录。外院诊断名称等宜加引号，以免因错致误。;主诉 上腹痛半年，加重三个月。 现病史 患者于1984年8月开始偶有上腹痛，疼痛性质如针刺样，于饭后疼痛加重，有时两肋及背部放射，疼痛一般持续1～2小时后自行缓解。平时无反酸嗳气，也不恶心呕吐，胃口尚好，未经治疗。1984年11月以来食欲减退，逐渐消瘦（体重减轻10斤左右）。经常上腹部持续性钝痛，疼痛规律改变，与饮食无关，时有恶心，无呕吐。进食渐减少，大便秘结，1～2周排便一次，无黑便史。曾在卫生院就诊服过治“胃病”的药，效果不明显。 ;修改后的病史;既 往 史;系统回顾 问诊提要如下: 五官器 有无畏光、流泪、眼痛、视力障碍、脓涕、鼻出血、牙痛、咽喉痛、声音嘶哑及听力障碍史。 呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、气喘及胸痛史。 ;系统回顾 循环系统 有无气急、心悸、胸闷、心前区痛、血压高、晕厥及下肢浮肿史。 消化系统 有无慢性腹痛、腹泻、反酸、嗳气、呕吐、呕血及黑粪史。有无黄疸病史。 ;系统回顾 泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿失禁、血尿以及阴茎溃疡等病史。 造血系统 有无头昏、眼花、鼻衄、齿龈出血、皮肤紫癜、出血不止等病史。;系统回顾 内分泌系统 有无食欲异常、多饮、多尿、显著消瘦或肥胖、怕热或怕冷、性格改变等病史。 神经精神系统 有无头昏、头痛、失眠、嗜睡、昏厥、抽搐、意识丧失、肢体瘫痪及精神错乱史。 ;系统回顾 肌肉骨骼系统 有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节红、肿、疼痛及功能障碍，有无四肢运动障碍史。 ;个 人 史;婚姻史;月经史及生育史;?妊娠与生产胎数和年龄，顺产及流产史，子女健康情况，书写格式 足月产-早产-流产-存活 如：1-0-1-1;家 族 史;;问 诊;问诊的方法及注意事项;问诊的方法及注意事项;问诊的方法及注意事项;病 史 举 例;主诉 反复发作上腹部疼痛两年余，加重两个月。 现病史 患者自1983年从事驾驶员工作后，进食不定时，86年底开始感上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，多于饥饿时发生，进食后可缓解，疼痛有时向后背部放射，每于工作劳累或气候转冷时症状加重。平时常有反酸、嗳气、无恶心呕吐，食欲好。 ;入 院 病 历;既往史 既往一向健康，幼时曾患过“麻疹”，1980年患过“痢疾”，治疗后未复发，此外无其它传染病史。无性病史。无外伤、手术及药物过敏史。出生后曾注射过卡介苗，幼年时曾注射过预防针。 各系统回顾 五官器 无畏光、流泪、眼痛、视力障碍、脓涕及听力障碍史。 呼吸系统 无长期咳嗽、咳痰、咯血及胸痛史。 ;各系统回顾 循环系统 无心慌、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系统 无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。无黄疸等病史。 泌尿系统 1960年曾有尿频、尿急、尿痛、经注射链霉素及服呋喃坦丁两周治愈。无尿血、排尿困难等病史。 ;入 院 病 历;个人史 自幼生长在昆山，无长期外地居住史，83年来上海工作。无烟酒嗜好。 ;小 结