04第四章-外科休克病人的护理PPT.ppt

护理评价 体液平衡、生命体征平稳、尿量正常 微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围 体温维持正常 发生感染，或感染发生后被及时发现和控制 发生压疮或意外受伤 低血容量性休克 一、失血性休克 由大血管破裂或脏器出血引起。 处理原则：迅速补充血容量、积极处理原发病、控制出血等 补充血容量　视病人血压、脉率、CVP及血细胞比容等输入平衡盐液及血液制品等 止血　若病人存在活动性出血，应在快速补充血容量的同时积极进行手术准备，迅速控制出血 一、失血性休克 护理措施 加强补液护理，根据病人的血压、脉率、CVP及血细胞比容等调整补液的种类、量和速度；出血未控制时，将平均动脉压（MAP）维持在50～60mmHg即可 第四章 外科休克病人的护理 福建医科大学护理学院 宋继红 学习目标 识记： 复述休克的概念 列举休克的病因及分类 理解： 阐明休克的病理生理过程 运用： 评估病人的临床表现和生理指标 参与配合休克病人的抢救 结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划 主要内容 1. 概述 2. 低血容量性休克 3. 感染性休克 概 述 病理生理 微循环的变化 代谢变化 炎症介质释放和细胞损伤 内脏器官的继发性损害 分期 程度 神志 外周循环 生命体征 尿量 估计失血量 口渴 皮肤黏膜色泽 体表温度 体表血管 脉搏 血压 休克代偿期 轻度 神志清楚，伴痛苦表情，精神紧张 口渴 开始苍白 正常，发凉 正常 100次/分以下，尚有力 收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小 正常 20%以下（800ml以下） 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 表浅静脉塌陷，毛细管充盈迟缓 100～120次/分钟 收缩压为90～70mmHg，脉压小 尿少 20%～40%（800～1600ml） 重度 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，但无主诉 显著苍白，肢端青紫 厥冷（肢端更明显） 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 速而细弱，或摸不清 收缩压在70 mmHg以下或测不到 尿少或无尿 40%以上（1600ml以上） 临床表现 休 克 抑 制 期 辅助检查 （一）实验室检查 1．血、尿和粪常规检查　 2．血生化检查　 3．凝血机制　 4．动脉血气分析　 辅助检查 （二）影像学检查　 （三）血流动力学监测 1．中心静脉压（CVP） 2．肺毛细血管楔压（PCWP） 3．心排出量（CO）和心脏指数（CI）　 辅助检查 （四）后穹隆穿刺 育龄妇女有月经过期史者，若抽得不凝血性液体疑为异位妊娠破裂出血 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS 处理原则 处理原则 一般急救 现场救护　 包括： 创伤处包扎、 固定、 制动及控制大出血 处理原则 一般急救 保持呼吸道通畅，间歇给氧6～8L/分，病情危害者，可考虑作气管插管或气管切开 体位：头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20° 保持病人安静，尽量减少搬动，适当予镇痛剂 处理原则 补充血容量 晶体液：主要是平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%～7.5%的高渗盐溶液 胶体液：主要是低分子右旋糖酐 血液制品：如血浆、全血等 处理原则 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 常用药物为5%碳酸氢钠溶液，但在休克早期及轻度酸中毒无需应用 应用血管活性药物 血管收缩剂：多用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂：主要有酚妥拉明、酚苄明、阿托品等 强心药：常用多巴胺、多巴酚丁胺 处理原则 DIC的治疗 多用药物肝素，每公斤体重1.0mg/kg 皮质类固醇的应用 主张早期、大剂量、短程使用 护理评估 （一）健康史 1．创伤史　 2．既往史　 （二）身体状况　 1．全身情况：意识和表情、生命体征、外周循环状况、尿量 2．局部状况　 3．辅助检查　 （三）心理-社会状况 常见护理诊断/问题 1．体液不足　与大量失血、失液有关 2．气体交换受损　与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 3．体温异常　与感染、组织灌注不良有关 4．有感染的危险　与免疫力降低、侵入性治疗有关 5．有受伤害的危险 　与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 护理目标 1．病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖，尿量正常 2．病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 3．病人体温维持正常 4．病人未并发感染或感染发生后被及时发现并处理 5．病人未发生意外损伤 护理措施 1.迅速补充血容量，维持体液平衡 立即建立两条以上静脉路 合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系 密切观察病情变化 记录出入量 动态监测尿量与尿比重 中心静脉压与补液关系 CVP BP 原 因 处理原则 ↓ ↓ 血容量严重不足 充分补液 ↓