09 护理文件记录PPT.ppt

1.长期医嘱 有效时间在24h以上，，如无停止医嘱，一直有效。如果患者转科、手术、出院或死亡，其医嘱则自动停止。 如内科护理常规、一级护理 、流质饮食、氨茶碱 0.1 T.i.d 2. 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间，如手术、会诊、检查等。 如 ：心痛定10mg 舌下含服st ；肥皂水灌肠 at 8Pm 。出院、转科、死亡也属于临时医嘱。 3. 长期备用医嘱 长期备用医嘱：（p. r .n）有效时间在24h以上，必要时用，须由医生开具停止医嘱方为失效。 如 度冷丁50mg im q6h p.r.n 4. 临时备用医嘱 临时备用医嘱：（s .o .s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效。 如 去痛片 0.5 p.o s.o.s 二、与医嘱有关的表格 1、医嘱本 医生直接开具医嘱使用，护士转抄医嘱或执行医嘱均以此为依据。 2、医嘱记录单 护士将医嘱转抄于此单上，并存于病历中，作为整个治疗过程的记录之一和结算依据。 3、各种执行单 有注射单、治疗单、服药单、饮食单等。护士将医嘱转抄于各执行单内，便于实施治疗与护理。 三、医嘱的处理方法 每日晨7时，在医嘱本上用蓝黑钢笔写“日间医嘱x年一x月一x日”，晚7时写“夜间医嘱x年一x月一x日”。 医嘱处理原则： 先急后缓 先临时后长期 先执行后抄写 （一）新开医嘱的处理 临时医嘱 长期医嘱 临时备用医嘱 长期备用医嘱 1．临时医嘱 医生将医嘱写在临时医嘱单上，护士执行后在相应栏内签上执行时间并签全名。 2．长期医嘱 一般长期医嘱在上午10时开出，由医生将医嘱写在长期医嘱单上，注明日期和时间，在“医生”栏签全名。 护士分别转抄于各执行单上，转抄时须注明执行的具体时间，在“护士”栏签全名，通知有关人员执行。 3．临时备用医嘱（s.o.s） 不需要时，暂不处理；日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。 取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。 临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理 凡需下一班执行的临时医嘱应交班 4．长期备用医嘱(p.r.n) 按长期医嘱处理，但在执行单上须注明“prn”字样，并无须注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。 每当必要时执行后，在临时医嘱单记录1次，以供下一班参考。 某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时将其停止日期、时间转抄于医嘱记录单及执行单 上，以防遗忘。 （二）停止医嘱 医生签名并注明日期时间，护士在执行单注销后，签名注明停止时间。 （三）重整医嘱 长期住院患者，医嘱记录单页数太多时，可在临时医嘱栏内写“重整医嘱”，注明日期、时间，并在其下用红钢笔划一贯通横线，然后将未停止的医嘱，按原日期顺序重抄一遍。 （四）手术、分娩、转科后医嘱 在医嘱记录单最末一项医嘱下面划一条红线，表示前面的医嘱完全作废，并在红线下写“术后医嘱” “转入医嘱”等。 并注销各执行单上以前的医嘱。 （五）出院、转院医嘱 医生在临时医嘱单上开，护士按停止医嘱方法处理，并用红钢笔划去各执行单上的一切医嘱。 若患者死亡，无须开医嘱，直接按上法同样处理。 四、注意事项 1．医嘱必须经医生签名后方可有效。 在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时补写医嘱。 四、注意事项 2．每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应具体到分钟；护士有责任核查医嘱的正确性后再执行。 3．凡需要下一班执行的临时（备用）医嘱要交班，并应在交班记录上注明。 4.医嘱不得涂改，需取消时，用红钢笔标注“取消”并签名。 四、注意事项 5.医嘱及执行治疗时间的写法以24h计，上午7时则写7Am;下午7时则写7Pm;午夜12时后则写第二天的时间。 6.医嘱执行者须在医嘱单上签全名 四、注意事项 7.如使用“医嘱本”，医生将医嘱写在“医嘱本”，然后由护士将医嘱按类别抄至医嘱单上，转抄后在医嘱本各项医嘱前用蓝黑钢笔划“√”， 长期医嘱转抄执行单上，转抄后在医嘱本该医嘱前用红钢笔划“√”， 执行临时医嘱时用铅笔在该医嘱前划勾“√”，执行后在相应栏内签上执行时间 并签全名。 四、注意事项 8．严格查对制度，每转抄或整理一次后，应再核对一遍确保无误，并经另一人核对签名后方可执行。医嘱应每班、每日、每周查对，查对后签日期、时间和全名。 附：随着高