10.13 呼吸机相关性肺炎PPT.ppt

呼吸机相关性肺炎 江宇; 　　　　呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，简称VAP）属于院内获得性肺炎（Nosocomial pneumonia，简称NP）的一个特殊类型。根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为两类，即早发VAP和晚发VAP。 早发VAP——机械通气开始后5天内发生的VAP 晚发VAP——机械通气5天后发生的VAP 也有学者主张将机械通气第4天作为早发和晚发VAP的时间界值。 ; 1、VAP的流行病学 ; 1、1发病率　　VAP的发病率为8～28%。随着机械通气时间延长，VAP的累积发病率显著增加。意大利23个ICU联合进行的研究显示，724名接受机械通气治疗的 重症患者中，VAP的发病率在机械通气的第一天为5%，而在第30天时上升至69%。，VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。 　　 1、2死亡率　　VAP的粗死亡率（crude mortality）为24～76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率（1～4%）。重症监护病房（ICU）中的患者若合并VAP将使其粗死亡率升高至原来的2～10倍。Fagon等的研究显示，VAP的归因死亡率超过25%，死亡的相对危险度为2.0；而由铜绿假单胞菌和不动杆菌导致的VAP，其归因死亡率为40%，死亡的相对危险度为2.5。 ;　 革兰氏阴性杆菌（Gram-negative bacilli，GNB）是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。 多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例。晚近一项研究显示124例VAP中，由单一病原菌致病的有65例（52%），另59例（48%）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有两种病原菌，10例（8%）有三种病原菌，7例（6%）有四种病原菌。 ; 厌氧菌感染在VAP发病中的地位并不明确。如果患者发生了坏死性肺炎、肺脓疡、胸膜及肺的同时感染，应考虑到厌氧菌感染的可能。但在???般情况下厌氧菌并非是VAP首先考虑的致病菌。Marik等通过纤维支气管镜PSB或mini-BAL获取患者的下气道标本，并在标本处理和转送过程中严格遵循厌氧培养的原则。研究结果显示，在63例VAP中未培养出厌氧菌。总之，厌氧菌感染在老年、意识障碍、气道反射功能减退的患者中比较常见。 　　其他病原微生物如军团菌、真菌、卡氏肺囊虫（Pneumocystis carinii）、病毒等是VAP的少见病原体。虽然从机械通气患者的下气道标本中很容易培养出念珠菌（Candida），但其临床意义微乎其微。实际上目前所使用的获取标本的方法，包括气管内吸引、经纤维支气管镜PSB或BAL，都不足以作为真菌性VAP的确诊依据。诊断的金标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或菌丝。 ; 3、影响VAP病原菌分布的因素 ; 3.1基础疾病　　慢性阻塞性肺病（COPD）患者易合并流感嗜血杆菌、卡他莫拉汉菌和肺炎双球菌所导致的VAP； 肺囊性纤维化、支气管扩张症患者易合并由铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌导致的VAP； 创伤和神经系统疾病患者易合并金黄色葡萄球菌所致的VAP。 ; 3.2早发/晚发VAP ; 3.3小环境的病原分布情况　　VAP的致病菌和近期本医院/ICU致病菌的流行和分布趋势有很强的相关性。所以应动态监测医院内或ICU内细菌流行病学和药敏资料，这样可以帮助临床医生在获得病原菌培养和药敏结果之前预测VAP的致病菌，从而指导我们及时准确地应用抗菌药物。 ;　 4、VAP的发病机制 　　 VAP发病涉及两个环节，即病原菌的 定植和误吸。; 4.1 Johanson等研究发现，微生物在口咽部的定植在气管插管患者中很普遍，并指出细菌的定植是VAP的前奏。该研究显示，ICU内213例患者中有95（45%）人在住院一周内，从口咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌（GNB），其中22例（23