14.ICU患者镇痛镇静(2012年IPAD)PPT.ppt

4.镇静 镇静和镇痛的危险... 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 非药物干预 满意的护理： 心理辅导：健康宣教- 解释 肢体： - 接触交流 讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 （疼痛、躁动、谵妄） 镇静目标和镇静评估量表 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。 ———2012美国IPAD指南 　 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) RASS SAS 镇静药物的选择 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B) 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。 ———2012美国IPAD指南 α2受体激动剂 右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁） 由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵，未普遍应用。 疼痛、躁动的治疗原则 重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理） 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 有目标有计划的实施镇痛镇静 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量 经验总结，数据积累 5.谵妄 谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。 分三种类型:活动过多型，活动过少型，混合型。 最有效和可靠的谵妄监测工具是 ICU 意识紊乱评估方法(CAM-ICU)和 重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC） ____（A，IPAD指南） 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） ?患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ? ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU） 1、 精神状态突然改变或起伏不定：病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？ 2、 注意力散漫：病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。） 3、 思维无序：若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 4、 意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）：清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 ICDSC ：总分≥4分提示存