2 临床路径(中国医院协会)PPT.ppt

患者入院 准入标准 CP实施小组 修 订 CP指导小组 信息反馈 不入CP 进入CP 按CP流 程实施诊 疗计划 变异分析 退出CP 继续CP 出院 临床路径标准化诊疗流程 * 临床路径管理举例 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程 一、适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3） 二、诊断依据： 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。 持续剧烈胸痛30分，含用硝酸甘油不缓解; 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv ； 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK—MB、肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）升高。 三、治疗方案的选择及依据： 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。 一般治疗； 再灌注治疗 （1）直接PCI： ① 具备PCI的条件；②高危患者；③有溶栓禁忌证者；④发病时间3小时；⑤疑诊为STEMI者（以上情况为优先选择急诊PCI指证）。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door to balloon）时间90分钟。 （2）静脉溶栓治疗： 无溶栓禁忌证, ①发病时间≤3小时；②不能行急诊PCI；③PCI延误时间者（door to balloon时间90分钟）（以上情况为优先选择溶栓指证）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。 四、临床路径标准住院日为 10-14 天 五、进入路径标准： 第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病编码； 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症或并发症者； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、治疗前准备（治疗前评估）就诊当天 所必须的检查项目： 1. ECG； 2. 心电、血压等监护； 3. 血常规+血型； 4. 凝血功能； 5. 心肌损伤标记物； 6. 肝、肾功能、电解质、血糖； 7. 感染性疾病筛查。 根据患者具体情况可查： 1. 血脂、脑钠肽（BNP）； 2. 尿、便常规+潜血、酮体； 3. 血气分析； 4． X-ray（胸片）； 5. 超声心动检查 七、选择用药： 1. 抗缺血药物：硝酸脂类药物、β阻滞药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； 2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯比格雷（常规合用）；对于行介入治疗者， 可选用GPⅡb / Ⅲa 受体拮抗剂； 3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； 4. 调脂药物：他汀类药物。 八、手术时间：为AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过１２小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。 1．麻醉方式：局部麻醉； 2．手术内置物：冠状动脉内支架； 3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药； ４．住院术后第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（动态观察）、血生化、超声心动图、胸片、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、血小板聚集率、C－反应蛋白、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、凝血功能。 九、术后住院恢复 7 -10 天 十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 生命体征平稳；2. 血流动力学稳定；3. 心电稳定；4. 心肌缺血症状得到有效控制。 十一、有无变异及原因分析： 冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥； 等待二次PCI； 有合并症、病情重不能出CCU； 等待择期CABG； 患者拒绝出院。 急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）ICD10：I21 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-14 天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 日期 到达急诊科（0—10分钟） 到达急诊科（0—30分钟） 到达急诊科（0—60分钟） 主要 诊疗 活动 询问病史与体格检查 心电血压监测 建立静脉通道 描记与评价“18导联”心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林和氯吡格雷，有禁忌者可考虑单用氯吡格雷 开始常规治疗 请心血管内科二线医师会诊 心血管内科二线医师会诊 迅速评估“溶栓治疗”、“直接PCI治疗”或“保守治疗”的适应