2015急性ST段抬高心肌梗死指南PPT.ppt

2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 ;一、心肌梗死分型 ;4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。;二、STEMI的诊断和危险分层 ;3．影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。;（三）危险分层 ;三、STEMI的急救流程 ;2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1） 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。;四、入院后一般处理 ;五、再灌注治疗 ;3．禁忌证;（二）介入治疗 ;Ⅱa类推荐 （1）发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）； （2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）； （3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）； （4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。 Ⅲ类推荐 （1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）； （2）发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）； （3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）； （4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。;2．溶栓后PCI 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。 3．FMC与转运PCI 若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间＜120 min）（Ⅱb，B）。;4．未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24 h） 病变适宜PCI且有再发心肌