2016年护理查房PPT.ppt

脑梗死患者的常规护理 2016年2月份护理查房 中医科：韦叶 一、患者基本资料 患者：女，谢定芳，59岁，因失误、右侧肢体乏力6小时入院；入院查：神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射灵敏，T36.0℃，p85次/分，bp148/104mmHg，右上肢肌力0级、右下肢肌力2级，左侧肢体肌力4级，吞咽困难、呛咳，带入尿管，心电图ST-T改变，头颅MRI左侧基底节区，额颞顶叶脑梗死；既往有冠心病、心律失常病史。住院诊断：脑梗死、冠心病。住院处理：降脑压（甘油氯化钠）、改善循环、抗血小板凝集（低分子肝素钠、氢氯比格雷）、清除自由基、保护脑细胞（依达拉奉、维生素E）、营养心肌（注射用环磷腺苷），心电监护，支持治疗（插胃管鼻饲），完善各项相关检查如:血凝四项、血脂、心肌酶、肝（肾）功能、电解质、血象、心电图、头颅MRI等。住院期间患者出现病情加重：意识模糊甚至浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm～2.5mm，对光反射迟钝，躁动不安，不配合检查，心电监护提示：窦行心动过速或房室传导阻滞，尿色淡红，经积极治疗处理后，患者神志转清，瞳孔对光反射灵敏，安静配合检查，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，脉搏整齐有力，心监显示为窦性心律，尿色淡黄，拔除胃管自行进食，可发出“嗯，啊“简单音节，同时能使用肢体语言表达部分要求。 二、护理诊断与措施 1、意识障碍与脑梗塞引起脑细胞水肿、颅内压增高有关。模糊 亲昏迷； 护理目标：不发生窒息.及时发现病情变化，及时处理防治脑疝; A.急性期取平卧让头偏向一侧或侧卧位，吸氧3L/分 ，恢复期床头抬高15-30° B.严密观察意识.瞳孔.心率.心律.呼吸形态.频率.空压变化，发现病情变化或加重，及时通知医处 理。 C.保持有效吸氧，备好吸痰器等抢救器械.药品保持好呼吸通畅。2.正确及时执行医嘱，如脱水 剂.抗凝剂等。结果：未发生窒息，病情变化能及时得到处理，病情能得到控制，未发生脑疝。 栏，健足插入患肢膝关节下翻身；运动指导：由床上坐立训练逐渐过度到床下，由人帮助下站立→自己扶物站立→原地踏步→缓慢行走，同时配合上肢平举、抬高、上举、抓小球、穿衣、解扣子，主动运动与被动运动相结合。 结果：关节无僵硬、变形，患肢肌肉未见萎缩，无压疮发生，利用相关技巧可自行翻身，床上坐起。 二、护理诊断与措施 2、躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。 护理目标：关节功能良好，防止发生压疮及废用性肌萎缩，活动状况有所改善。 A.评估患肢活动能力，与家属共同制定护理计划。 B.急性期或意识障碍期间需卧床休息，以按摩及被动运动为主。，防止关节萎缩.变形.及废 用性肌萎缩，保持关节功能位置，每日予肩关节.肘关节.腕关节.手指各关节.骨宽关节.膝关 节.踝关节.趾关节做屈伸.外展.施内.施外.及环绕活动30分钟，不可用力过大，防止扭伤.骨 折.关节脱位.活动幅度由小到大，由大关节到小关节，力度由小到大，注意观察病人面容， 每天按摩右上肢和右下肢30分钟，按摩及轻柔缓慢手法进行，每2小时翻身一次，予睡海 绵垫、靠枕，侧位时角度小于30°，保持各关节功能位置。 C.恢复期翻身指导：指导患者以健手为着力点，健手为支点在床上进行上下移动，健手抓住床 二、护理诊断与措施 6、营养失调 低于机体需要量：与吞咽障碍，鼻饲有关。（Braden营养评分2分） 目标：营养失调有所改善。 A.评估进食情况，与家属制定饮食计划； B.进食量明显减少，给予鼻饲，每天鼻饲4次，鼻饲流质食物每次200ml，晚上再鼻饲2次，每次量相同，每次鼻饲前要回抽胃内有无未消化完的食物，观察皮肤、腹部、大便情况，判断营养供给是否合适，消化良好时给予适当加量至每餐250ml-300ml流质。 C.指导家属使用些骨头汤、肉汤、蔬菜汤等，调配流质食物，食物不能太粘稠，不能太稀、尽可能满足病人的营养需求。 D.定时采集血标本了解电解质是否正常，按需补充电解质。 结果：Braden营养评分3分。 二、护理诊断与措施 7、潜在危险: A.心衰 与冠心、心律失常有关。合理安排输液量，严格控制输液速度;认真听取患者的诉说，仔细观察心率、心律、呼吸、皮肤情况，准确记录出入量；保持情绪稳定，避免饱餐、受凉、劳累、用力排便，病情变化立即报告医生及时处理。 结果：未发生心衰。 B.肺炎与误吸受凉有关。翻身拍背、处理大小便等护理操作在鼻饲前完成，鼻饲时抬高15到30°，鼻饲后一小时内尽量不要翻动病人，自行进食时取坐位或半卧位，从健侧进食，细嚼慢咽，不能催促患者，进食易消化食物；如半流质，进食后避免立即平卧，同时防止受凉；注意有无咳嗽、咳痰、呼吸声音、体温变化，发现问题及时处理。 结果：未发生肺炎。 C.尿路感染与留置尿管有关。妥善固定尿管，避