2焦作市公共卫生服务PPT.ppt

焦作市公共卫生服务2型糖尿病患者健康管理 焦作市疾病预防控制中心 王兴龙 (E-mail:jzwxL258@163.com) 由于社会经济发展和人们生活水平的提高及生活方式的改变，糖尿病已成为我国常见的多发病之一，也是最常见的心、脑、肾血管病危险因素。长期高血压状态可导致患者严重的血管、神经、眼底、心脏、脑、肾等器官功能障碍，致死致残率逐渐增加，不仅严重危害广大人民的健康，也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。 在新的医改政策中，糖尿病患者健康管理已经列入基本公共卫生服务内容之一，由政策出资购买。 一、目标 1、加强农村、社区健康教育和健康促进，普及全人群糖尿病的防治知识，提高健康意识，控制行为危险因素。 2、早期发现糖尿病患者，提高早诊早治率。 3、加强农村、社区糖尿病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理的知识和技能，识别糖尿病高危人群，减少或延缓并发症的发生。 4、加强糖尿病预防控制的能力建设，提高医务人员糖尿病防治的理论和技能，完善农村、社区糖尿病管理的模式。 二、基本原则 1、政府主导原则。在各级政府及主管部门的主导下，依靠基层医疗卫生机构开展工作，努力提高广大群众自我保健意识及糖尿病防治技能，提高居民生活质量。 2、市场竞争原则。符合准入条件的社区卫生服务中心（站）、乡卫生院（村卫生所）参与糖尿病患者管理服务工作。形成竞争和退出机制。 3、绩效优先原则。绩效评价结果是提供方获得服务报酬的前提和基础，是购买方（政府）支付报酬的依据，从而鼓励提供方提供优质、高效的服务。 4、需方评价原则。在对服务提供者进行绩效评价时，注重对接受健康管理的糖尿病患者及家属的服务满意度和预期效果等的评价 2、运行模式 实行城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院总负责制。 （1）城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院直接对县、区卫生局负责，在辖区内组织实施糖尿病患者健康管理服务工作，确定工作模式、工作流程、考核方法、奖罚方式等。实行公平竞争和服务机构退出机制。 （2）县、区卫生局对社区中心和乡镇卫生院糖尿病患者健康管理的绩效评价，兼顾社区中心、乡镇卫生院对辖区服务站、村卫生所级的考核，并将汇总结果报县卫生局。 三、服务内容 （一）服务对象 辖区内2型糖尿病患者以及高危人群。 20岁及以上人群2型糖尿病患病率9.7%。焦作市2010年人口普查总人口3410952人，20岁及以上人群占总人口72.18%，计2462025人。估计我市高血压患者达238816人。 （二）服务内容 1、2型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 2 、 对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 3、对所有的患者进行针对性的健康教育