6、2013重症肺炎的诊治--张伟PPT.ppt

;提 纲;一、重症肺炎的界定;2006年中华医学会呼吸病分会;三、影响重症肺炎患者严重程度的因素;影响重症肺炎患者严重程度的因素;影响重症肺炎患者严重程度的因素;影响重症肺炎患者严重程度的因素;影响重症肺炎患者严重程度的因素;重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素;影响重症肺炎患者严重性的危险因素;提 纲;诊断难点;鹦鹉热 Q热 土拉菌属(兔热病);*;重症肺炎的病原体; 199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体;肺炎的病原学诊断方法;肺炎的病原学诊断方法;有创诊断技术的应用指征;有创或无创细菌学检验对临床用药的意义;各种生物标记物的比较意义;CRP的诊断价值;PCT的诊断价值;提 纲;抗菌治疗有关问题;重症CAP的起始治疗（2007 IDSA/ATS）;ATS IDSA 指南治疗建议 ; 早期积极抗生素治疗的临床益处;Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.;何时需同时覆盖MRSA？;是否需要常规覆盖非典型病原体？;特殊考虑; 抗病毒治疗;抗结核治疗; 抗肺孢子虫治疗;单药还是联合治疗：倾向性观点 ◆很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。 ◆如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。;联合用药可能产生拮抗;病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢;晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量;无反应CAP的病因和类型;处理 区别原因：很难！ 微生物学检测 CT 纤支镜或其他活检 怀疑非感染性疾病的相关检查 更换抗生素 IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素 ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断;提 纲;支持治疗;重症肺炎的机械通气;机械通气的目标;糖皮质激素（GC）的使用;GC：重症细菌性肺炎;病例一;接上页;胸 片（2012年11月21日）;胸片（2000年11月25日）;问题1：该病人的诊断是什么？;;问题2：选用何种抗生素治疗？;泰能+左氧氟沙星 理由： 1.患者系重症肺炎 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌 3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h 无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC 酶） ;治疗经过;胸片（2012年12月5日）;胸片（2012年12月9日）;男性，56岁， 干咳、进行性呼吸困难1周，无发热、咯血、胸痛 IgA肾病，甲基强的松龙治疗，48mg/d治疗2个月，现已减量至44mg/d 查体：呼吸急促，淋巴结未触及，双肺未闻及罗音 动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭;2012－6－2胸部CT;2012－6－2胸部CT;2012－6－2胸部CT;