7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏PPT.ppt

房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12导联心电图 获益风险评估 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 ±节律控制 抗心律失常药物 消融术 ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它 考虑转诊 房颤 症状 房颤处理流程-抗栓放在首位 房颤的血栓栓塞预防 哪些患者需要急性期抗凝 准备进行药物或电复律 可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤） 瓣膜病伴房颤 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等） 急性期转律的抗凝处理 无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素） 48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，有危险因素，长期抗凝 48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝 急性期转律抗凝 房颤48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复： 转复前应用UFH or LMWH. 转复后口服抗凝药，直至INR 2.0–3.0. 经食道超声（TOE）指导的转律策略可替代转律前3周的抗凝 N Engl J Med 2001;344:1411–1420. 房颤合并血栓栓塞的危险因素 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 75 岁（ Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分 （≥2分者为高危患者） 室率控制或节律控制 室率控制或节律控制：临床试验 室率和节律治疗的策略选择 室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法 2010ESC房颤指南 急性心室率的控制 急性期室率控制目标：80-100bpm 节律控制的选择 经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分 房颤相关的心衰，为改善症状 有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗 继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制 药物转复Vs电转复 转复节律首选药物转律 药物转复率低于电转复 药物转复不需要镇静，便于操作且可预防房颤复发 用药期间及停药后一段时间（usually about half the drug elimination half-life) 需要监测以防促心律失常 药物转复AF2006与2010年ESC指南推荐级别 药物 给药途径 转复率（%） 2006指南 2010指南 多非利特 口服 IA ? 氟卡胺 静脉 口服 67-92 94 IA IA IA IIaB 依布利特 静脉 71 IA IIbA 普罗帕酮 静脉 口服 41-91 94 IA IA IA IIaB 胺碘酮 静脉 40-60 IIaA IA 药物推荐级别变化的原因 所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率 2012ESC房颤指南房颤转律 宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。 通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理 急症的鉴别和早期处理（一）胸痛、心律失常阜外心血管病医院杨艳敏 急性胸痛 心血管性胸痛 非心血管性胸痛 ACS 呼吸系统：气胸（包括张力性气胸）、肺炎 大血管疾病（夹层、壁内血肿、斑块溃疡） 消化系统：胃食管反流、食管痉挛、胆囊炎、胃溃疡、胰腺炎 肺栓塞 神经系统疾病 心肌心包炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑 急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状 心血管性胸痛及非心血管性胸痛 致命性疾病及非致命性疾病 胸痛早期识别的重要性 主动脉夹层 -发病48小时内死亡率每小时增加1% 急性肺栓塞 -死亡多在早期确诊前 -明确诊断后极少死亡 目前存在问题 ACS诊断不足与过度并存： --发病率高、致死、致残率高 --处理流程不畅 --医疗资源应用不合理 STEMI再灌注治疗延误，时间远未达到指南建议的标准 肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致命性后果 急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS EMS: 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血