ARDS的诊治与护理PPT.ppt

（三）体位 平卧位： ARDS患者病变主要累及重力依赖区（下垂部位），平卧位 时病变处于低位、痰液不易被引流，加之纵膈和心脏对肺的压迫，使 重力依赖区肺泡塌陷，产生压迫性肺膨胀不全，进一步加重低氧血症。 俯卧位：?使肺内气体重新分布 ，使背侧肺部重新开放，气体分布更均匀。?减轻心脏对肺的压迫，缓解肺局部受压，改善通气/血流比值。?使水肿液重新分布，改善肺通气。此外，俯卧位也更利于肺内分泌物引流。 但是由于俯卧位患者耐受差，操作难度高（最少需4 名护士搬动病人或专门的翻身床）。容易造成呼吸机管路扭曲、异位 和脱出等并发症。因此务必制定相应的俯卧位翻身流程，做好俯卧位的护理管理。 侧卧位：患者翻身后，背部垫一软枕使背与床呈30~80度 。每2h轮换 一次。 侧俯卧位：先取侧卧位，然后将患者伏于胸前软枕上，使胸与床呈 30~80度 ，置上下肢于舒适体位。每2h左右轮换，及时扣背、吸痰。 相比单纯的侧卧位，侧俯卧位能显著改善通气血流比，改善氧合。 根据患者的自身情况，采取合适的卧位。每日定时做胸部物理治疗， 加强翻身拍背，促进分泌物排泄。 （四）补液的管理 ARDS的特征性改变是高通透性的肺水肿，肺水肿的程度与 ARDS预后呈正相关。故临床上降低毛细血管压是治疗ARDS 早期肺水肿的基本原则之一，但是过度脱水可造成血容量下降，电解质的紊乱，肾脏功能受损，液体过多又会诱发心衰和加重肺水肿，进而损害气体交换，再加上机械通气 对循环的影响使容量负荷更难判断。 临床中应用容量检测技术：PAWP(肺动脉楔压)、CVP 、 PiCCO技术（最准确）。 （五）病情监测 1、呼吸频率及形态 早期：呼吸费力、呼吸频率增快 呼吸窘迫，呼吸频率越 来越快，三凹征明显 LOGO ARDS的诊治与护理 ——2017-03-14 * 基本概念（掌握） 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素所致的急性、进行性呼吸衰竭。 临床特征：急性、进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症 病理特征：肺水肿、肺纤维化 肺部影像：非均一性渗出 病理生理改变：肺容积减少、顺应性降低、严重通气/血流比失调 ARDS定义的历史演变 * * ARDS定义－2011年 柏林标准 病情监测 护理要点 基本概念 1 直接或间接损伤 2 炎性免疫反应 3 内毒素、炎性介质释放 5 肺水肿 婴儿肺 不均一性肺内分流 4 渗出、增生、纤维化 发病机制 低氧血症 肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡和肺间质，引起肺水肿 呼吸膜水肿，气体弥散距离增大 肺泡萎陷致肺不张，形成低通气/灌流区，肺内分流增加 导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正 ARDS主要病理生理 3个病理阶段 渗出期 A 增生期 B 纤维化期 C ARDS的主要病理改变为肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成，造成肺容积减少，顺应性降低，V/Q比例失调 肺损伤 ARDS肺组织病变特点 A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区 肺过度充气 （肺容积伤） 肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤） Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270. * 01 ① 有发病的高危因素； 02 ② 急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫； 03 ③ 低氧血症，氧合指数≤200； 04 ④ 胸部X线检查两肺浸润阴影； 05 ⑤ 肺动脉楔压(PAWP) 18 或临床除外心源性肺水肿。 诊断标准 临床表现 1、原发病表现 2、突然出现的进行性呼吸窘迫 3、伴有烦躁、焦虑等 呼吸窘迫特点：呼吸深快用力，明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其它原发心脏疾病来解释 4、咳嗽、咳痰，甚至水样痰或小量咯血 早期：无异常 中期：可闻及细湿罗音 后期：明显湿罗音及支气管呼吸音 体征 ARDS影像学改变 * 正常肺组织 陷闭肺组织 实变肺组织 1、治疗原发病 2、氧疗 3、机械通气 4、液体管理 5、营养支持与其他治疗 治疗要点 护理要点 1、呼吸机的管理 2、人工气道的管理 3、体位 4、补液的管理 5、病情监测 6、一般护理常规 7、中医特色护理 机械通气要点 01 1、复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态 02 2、避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤 01 1、呼气末正压（PEEP） 02 2、小潮气量 03 3、通气模式的选择 04 4、俯卧位辅助通气 因此，ARDS的机械通气须采用保护性肺通气，主要措施包括： （一）呼吸机的管理 （一）PEEP：适当的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡重新开放，减轻肺水肿，改善氧合和肺顺应性，但PEEP可增加胸腔正压，减少回心血量，因此使用时应注意：