ARDS 镇静镇痛PPT.ppt

ARDS的镇静镇痛 ARDS-名称及由来 1967年Ashbaugh等首先描述 “成人中的急性呼吸窘迫” (Acute Respiratory Distress in adults) 1971年Petty等正式命名为综合征 “成人呼吸窘迫综合征” (Adult Respiratory Distress syndrome) 1992年美欧共识会议（AECC） 重新定义和命名 改称:急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress syndrome) 首次提出急性肺损伤的概念（ALI） AECC定义与标准（1992） 起病 PaO2/FiO2 胸片 PAWP (mmhg) ALI 急性 ≤300 双侧浸润 ＜18＊ ARDS 急性 ≤200 双侧浸润 ＜18＊ ＊或无左房高压的临床证据 颇多质疑： 急性起病确切时间？ 作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2 胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？ PAWP可靠性和实用性？ ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？ 中华呼吸病分会诊断标准(草案) 有发病的高危因素 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200 mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203 ARDS死亡率 0 20 40 60 80 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 年 死亡率 (%) Milberg JAMA 1995; 273:306 ARDS的治疗 任务艰巨，但有进步 改善ARDS预后的治疗 小潮气量保护性通气策略 肌松剂在ARDS中的应用 小潮气量降低ALI/ARDS患者死亡率 肌松剂改善ALI/ARDS患者预后 肌松剂改善ARDS的可能机制 降低氧耗 促进人机协调 改善氧合 预防或减轻呼吸机相关性肺损伤 镇静＆ARDS? 强烈持久的应激反应对机体造成的损害… 交感神经兴奋 神经-内分泌-免疫系统的变化 炎性反应 镇静镇痛有无必要！ “又动了，再加个钉子！” ICU环境因素 噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等) No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！ 镇静的必要性 推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级) 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国实用外科杂志, 2006,26(12):893· 中国ICU的镇静现状 系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗 间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂 马朋林 中国危重病急救医学 2008 中国ICU的镇静现状 镇静计划 总例数(%) MV例数(%) 系统镇静 24(10.3) 24(14.7) 连续镇静 73(31.2) 58(35.6) 间断镇静 27(11.5) 20(12.3) 无镇静 110(47.0) 61(37.4) 合 计 234(100) 163(100) 镇静镇痛对ARDS的肺保护作用 降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应 镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧 呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 ?平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5% ?呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上 增加心脏做功，心肌氧耗明显增加 必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害 镇静镇痛改善人机同步性 人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高 ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。 人机不同步 无效触发 双触发 人机不协调—吸气流速小 scooped-out 人机不同步的影响 改善人机同步性可能具有重要意义 镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧合 呼气末正压或潮气量分布更加均匀 使下垂部位的肺泡塌陷有