ICU期间肺保护策略与进展(蒋东坡)PPT.ppt

ICU期间肺保护策略与思考 第三军医大学附属 大坪医院ICU 蒋东坡 2 主要内容 肺部併发症是ICU最常见的！ 主要原因（为何？） 临床处理策略（怎么办？） 可能机制（处理根据） 临床体会 3 思考一 ICU期间肺部并发症的种类 肺不张 肺部感染（肺炎） 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重 胃食管反流、误吸致化学性肺损伤 4 代罪羔羊 7 思考二 ICU期间影响肺功能的主要因素 入ICU前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 心功能不全 ICU期间 麻醉剂-镇静-止痛 气管插管 机械通气 高浓度氧 体外循环-IABP 手术(部位、持续时间) 出ICU后 护理-照顾不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等) 8 9 ICU病人 胸腔内负压消失， 生理无效腔和分 流增加 气管粘膜糜烂 肺膨胀不全 危重患者 气管插管 机械通气 镇静药 高浓度氧 减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能 呼吸屏障破坏 住ICU时间3天，肺部并发症明显增加! 10 全麻术后院内感染构成比 《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期 全麻术后医院感染 院前感染（抗生素） 术后真菌 ICU肺不张细菌 11 思考三 ICU期间一定发生肺部并发症？！ 破伤风死亡率高！一定要死人吗？ 格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感染？ 脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺部并发症？ 12 理念！思想指导行动 否！ 13 思考四 ICU期间肺保护的策略 住ICU期间肺功能的评估 住ICU期间肺功能改善方法 住ICU期间肺功能保护策略 住ICU期间肺功能恢复策略 14 1.住ICU期间肺功能的评估肺功能的测试 常规进行肺功能测试的价值存在争议 临床研究对肺活量的预测价值结果不一 对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 15 功能 项目 高危水平 通气 呼吸频率 25次/分 1秒钟用力呼气量（FEV1) 2.0/L 最大通气量 55% 死腔容量/潮气量 0.4-0.6 气体交换 PaO2 8.0kPa(60mmHg) PaCO2 6.0kPa(45mmHg) 肺泡动脉氧压差 26.6kPa(200mmHg) 分流 10% 循环 ECG 心肌缺血征 Hb 170g/L 心肺储备 登楼试验 一次3层 负荷后血气CO2 潴留或PO2下降 《当代麻醉学》 术前肺功能的评估 高危病人的肺功能状态 16 2. ICU期间的肺保护策略 用抗生素预防感染？！ 17 1、COPD患者: 控制COPD急性发作 祛痰、解痉、抗感染 对于肺心病者利尿、强心 2、~~~ 3、~~~ 2. 策略 积极治疗原发病 18 2. ICU期间的肺保护策略 预防下呼吸道的污染 1、导致原因： （1）、人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能。 （2）、病人呼吸道清洁机能受到抑制。 （3）、医源性污染。 2、预防措施： （1）、操作前后注意洗手，吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，使用无菌生理盐水）。 （2）、彻底清除气道内的分泌物： 19 预防下呼吸道的污染 正确的吸痰方法： 胸部物理治疗： 是比抗生素好千倍的方法！ 主要目的:是防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。 主要手段:包括：体位引流、胸部叩击、胸部震颤、刺激咳嗽等。 体位引流： 20 2. ICU期间的肺保护策略 2、长期卧床： 鼓励咳痰： 体位引流：床头抬高30°、防误吸 翻身叩背：频率：５赫兹（１赫兹＝１次/ｓ）；方向：一般叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；持续时间：叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨、肾脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部X线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取得良好效果。 21 22 振动排痰机 23 振动排痰机的临床作用 1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病发生.。 2、改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，并增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。 3、术后病人或其他疾病的呼吸道护理，保证呼吸道通畅，预防合并呼吸道感染等并发症发生。 24 在吸气期间，