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别记様式第1号(第2条関系)
別記様式第１号（第２条関係）
市町村交通災害共済加入申込書(兼加入者台帳)
岩手県市町村総合事務組合管理者 殿
次のとおり掛金を添えて申し込みます。
世 帯 主 氏 名 支部一連番 号 分類番号（地区名）
(ふりがな)
住 所 ※岩手県内の市町村の住民基本台帳に記録されている住所を記載してください。
(〒 - ) (TEL - - )
台
帳
確
認
備 考
加 入 者 氏 名
※生計同一者に限る
１ 県外就労・県外学生
２ 県外就労・県外学生
３ 県外就労・県外学生
４ 県外就労・県外学生
５ 県外就労・県外学生
６ 県外就労・県外学生
７ 県外就労・県外学生
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