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2006年4月第2期 墓本医疗保险运行风险问题及对策 基本医疗保险运行风险问题及对策 郑成艳 (福建省医疗保险管理中心，福建福州 350001) 〔摘 要〕本文针对医疗保险墓金运行的风险问题，结合工作实际，分析影响墓本医疗保险平稳运行的相关 问题，借鉴其他省市的经验，提出对策建议，以供参考。 〔关健词」医疗保险基金风险;对策建议 中圈分类号:F842.684 文献标识码:A 文章编号:1008一4940(2006)02一0027一003 全国城镇职工基本医疗保险制度改革于2001年 随着医疗保险制度改革的深人，医患双方的道德 全面启动，四年来基金运行基本平稳，收支平衡，略有 风险也逐步显现。县级定点医疗机构由于财政拨款经 结余。但是，随着其覆盖面的不断扩大和各项改革措 费有限，出于追求经济效益考虑，引导参保人员不合理 施的逐步深人，部分统筹地区在基金运行过程中也逐 就医的现象普遍存在，或抬高医疗费用，或降低收治标 渐暴露出了一些问题，潜在风险不断增加。 准，或挂床住院，或套改服务项目。有的定点医院和定 一、基本医疗保险运行风险问题 点药店甚至允许参保人员换购非医保药品，导致医疗 (一)时政拨歌机关事业单位基金征级困难 保险基金的不合理支出大量增加。参保人员的医疗消 机关和全额拨款事业单位职工医疗保险费应由财 费需求也无限膨胀，超前、过度医疗消费难以得到有效 政按享受人数和规定的标准在预算中安排，与单位预算 的控制。参保人员自觉、不自觉地钻空子。有的小“病 一并下达到单位，由单位按规定向经办机构缴纳，以便 大养、无病保养”，故意延长住院时间，有的冒名顶替住 分清参保单位是否按时足额缴费的责任。部分经济欠 院、挂名住院、二次返院住院，借用、冒用医保卡，有的 发达的县(市、区)由于财政困难，医疗保险基金征缴不 开昂贵药、贵重药、进口药，以治“疗费”、材“料费”蒙混 是通过用人单位缴纳，而是由财政统一向医保经办机构 过关，超时超量购药，特检特治等多种投机方式钻医保 缴纳属于财政拨款单位的保费，往往不能按时足额拨 政策空子。这些现象虽然只是少数，但对医疗保险基 人，欠费、不足额缴费情况十分突出，造成部分统筹基金 金的平稳运行已经造成了一定的影响。 收不抵支地区的机关事业单位基金征缴率比企业低。 (四)医保经办机构监管难度大 (二)参保人员结构不合理 从费用结算的角度来强化管理上的费用控制力 随着人口老龄化进程加快和国有企业改革的进一 度，是经办机构的职责和优势所在。各地往往习惯于 步深化，退休人员占参保人群的比重越来越大。人口老 延用医保启动初期的费用结算办法，没有科学制定适 龄化带来在职与退休赌养比的变化，这不仅仅是简单的 应新形势下医疗保险运作特点的支付标准与结算规 医疗保险基金筹集能力下降的问题，且由于老年人是医 范。如有的经办机构在基金已经人不敷出的情况下仍 疗消费的主要群体，因此此类人群的持续增长，对医疗 然采取按实支付医疗费用的结算办法，使得医疗费用 保险基金支付能力而言，是十分严峻的考验。医疗保险 无限膨胀的势头难以得到有效的控制。而采取定额结 基金婚养系数(退休人员占在职人员的比重)的上升，一 算方式统筹地区的部分医院为了争取人次定额费用， 方面增加了个人账户划人，减少了统筹基金收入，削弱 不严格掌握出人院标准，使不该住院的人员住院治疗， 了基金的共济能力，另一方面又增加了医疗费用开支， 且对没有治愈的住院患者赶出院，采取分解住院，不合 导致医疗保险基金的隐性债务间题日益显现。 理转院等办法加重个人负担。冒名顶替、挂床住院、分 (三)道德风险日益显现 解住院，选用进口药、贵重药、超范围用药，不合理检 ·收稿 日期二2005一10-13 作者简介:郑成艳(1976一 )，男，福建省医疗保险管理中心会计师。 福建商业高等专科学校学报