暴发性胰腺炎的早期手术治疗心得.docVIP

精品论文 参考文献 暴发性胰腺炎的早期手术治疗心得 兰晓东 齐麟 刘大伟 黑龙江省医院 黑龙江省哈尔滨 150036 兰晓东(1971-- ),男，黑龙江省哈尔滨人，黑龙江省医院普外一科，副主任医师 　　【摘 要】总结我院近年来重症急性胰腺炎的个体化治疗心得中,对爆发性胰腺炎的早期手术治疗的利弊加以分析, 我们认为，手术时机、手术方式和围手术期的治疗三者有机地结合，是提高FAP治愈率的关键所在。 　　【关键词】重症急性胰腺炎; 暴发性胰腺炎 经过近几十年的努力，重症急性胰腺炎的疗效已有显著提高，“个体化治疗方案”和重症急性胰腺炎诊治指南的提出，使重症急性胰腺炎的治疗选择有了可以依循的标准。目前对于重症急性胰腺炎（SAP）的治疗，以器官功能支持为主轴，包括有效的液体复苏、全身炎症反应综合征（SIRS）调控[1]、营养支持及必要时的机械辅助呼吸、连续肾替代治疗（CRRT）等[2]。由于治疗手段的提高，大多数SAP患者是可以通过非手术治疗而获得痊愈。近年来国内外学者对炎性介质、细胞因子等的深入研究已证明SAP急性期存在全身炎症反应综合征（SIRS）,在此期进行手术会加速SIRS的发展，使病情进一步恶化，故一般不主张早期手术。但在暴发性胰腺炎（FAP）中，发病早期（48-72h）病情发展迅猛，出现中毒性休克、坏死感染、腹腔室隔综合征（ACS）、多器官功能障碍而大多不能渡过全身急性反应期。若能在各种严重并发症出现之前及早手术，其治愈率会提高[3]。 早期手术在暴发性胰腺炎治疗中的地位逐步确立。根据最近的认识，暴发性胰腺炎虽然尚未发生感染，但是却需要尽早进行手术治疗。这是因为暴发性胰腺炎在发病后72小时内就处于危重状态，常伴有严重腹胀、腹膜刺激征或严重腹膜后侵犯，同时伴有难于纠正的休克，很快发生ARDS或ARF，有时还伴有脑病症状。采用常规的非手术治疗，死亡率极高。虽然暴发性胰腺炎在分类、治疗中尚未独立，但是由于这一亚型的特殊性，有必要独立出来。手术治疗在暴发性胰腺炎治疗中的地位应当强调，这时的手术大多不是针对坏死，也不是针对感染，而是简单的引流手术。 将腹腔内、小网膜囊内和胰周腹膜后间隙的毒性的渗液去除，在必要的分离、疏通渗液间隙后，在胰周和受侵的腹膜后间隙放置有效的灌洗引流，通过术后腹腔的持续灌洗可以减少毒素的吸收，缓解腹内高压和腹膜后高压，结合重症监护、ICU治疗，多脏器功能障碍可以逐步恢复。 FAP的发病机制研究已证实，胰腺组织血循障碍仍是SAP的起动因素，其导致各种消化酶在胰腺组织内被激活，自身消化，组织坏死。这些作用也将波及胰周组织、器官、产生多种毒素，造成多种早期的严重并发症。早期手术的目的就在于此，它通过胰腺充分游离减压，以利于血液循环的改善；通过胰腺及胰周坏死组织和毒性胰液的清除，以减少毒性物质吸收入血，减轻全身中毒症状，同时清除细菌的滋生地；通过术后有效的灌洗引流，清除继续坏死的组织及产生的毒性物质。有临床资料表明，发病后48小时以内手术组，28例FAP患者中仅有1例术后发生MOF，而48小时以上术组的23例病人中5例出现MOF。因此，早期手术能够在FAP治疗和防治早期严重并发症中起到积极的作用。 腹膜炎严重或全身状况恶化者，应在纠正休克后，尽早手术，力争将本病在严重并发症出现之前得到控制。手术尽管早期不能完全阻止胰腺的继续坏死，但术后胰床及腹腔的灌洗和通畅的引流，可排出继续坏死的物质和毒性胰液，从而起到缓解病情，减少术后严重并发症。1996年以来，我们采用胰腺广泛松动，肠系膜、两侧结肠旁沟切开，充分减压，坏死界线明显的行胰周及胰腺坏死组织清除，胰床、小网膜囊放置多根大侧孔双套管、对冲引流管、烟卷引流管，术后灌洗引流腹腔的方法，共治32例FAP患者，术后仅1例发生多器官功能衰竭死亡。这一结果的获得，与系统监护、支持治疗及生长抑素的使用分不开。同时中药的应用也起到辅助治疗作用。我们认为，手术时机、手术方式和围手术期的治疗三者有机地结合，是提高FAP治愈率的关键所在。 参考文献 1. 毛恩强,汤耀卿,韩天权,等.促炎和抗炎细胞因子在重症胰腺炎发病机制中的作用.肝胆外科杂志.2000年05期. 2. 史秀宝.急性重症胰腺炎的外科治疗进展.医学理论与实践.2009年03期. 3. 刘付宝,耿小平,赵红川,等.重症急性胰腺炎手术时机和手术入路的选择肝胆外科杂志.2009年05期.