末节断指再植69例的临床体会.docVIP

精品论文 参考文献 末节断指再植69例的临床体会 袁海平 王红胜 袁勇 崔剑华 樊川 中山市东凤医院外三科 广东中山528425 摘要 目的 探讨末节断指再植的临床疗效 方法 对69例81指末节断指再植手术病例作回顾性系统总结 结果 81断指，成活68指，坏死13指，成活率约为84%，获随访51例56指，术后患指功能和外形比较满意 结论 末节离断指体虽较少，但再植成活后感觉运动功能及外观都比较满意，建议只要条件许可均予再植。 中图分类号：R61 文献标识码：B 手指末节断指系指手指于远侧指骨间关节（拇指为指骨间关节）以远平面的离断①。随着工业的发展，末节断指病例越来越多，我科于2007年9月至2009年12月共收治末节断指病例69例81指，疗效较满意，现总结分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组69例，男性58例，女性11例；年龄最小8岁，最大49岁；拇指6指；示指27指，中指28指，环指13指，小指7指；按章伟文等分型：Ⅰ型14指，Ⅱ型38指，Ⅲ型29指；切割伤20指，挤压伤54指，绞压伤3指，电锯伤1指；缺血时间1～6小时。 1.2 手术方法：⑴清创：均取仰卧患肢外展位，采用臂丛或指根阻滞麻醉，常规手术区消毒铺巾，上臂气囊止血或指根部橡皮筋止血，在10倍显微镜下作准确细致彻底的清创，同时注意保护可作吻合的动、静脉及指神经并予标示。⑵骨与关节固定：Ⅰ型行关节融合术，Ⅱ型及Ⅲ型直接以克氏针固定。⑶吻合血管与神经：依据血管损伤条件，在10～15倍显微镜下先吻合指背静脉，然后吻合指动脉、神经，再缝合皮肤；或先吻合指动脉、神经，然后吻合掌侧静脉或远端指动脉静脉化与近端掌侧静脉吻合，再缝合皮肤；或仅吻合指动脉，结合甲床和（或）指端侧切放血。⑷术后处理：术后卧床、制动、保暖、密切观察再植指血循环等处理，隔离护理，保持室温，同时予罂粟碱、低分子右旋糖酐、抗生素等抗凝、抗血管痉挛、抗感染治疗。 2 结果 本组81指，成活68指，坏死13指，其中感染坏死3指，成活率约为84%。术后随访3~18个月，骨折均愈合，手指指腹饱满，指甲生长良好，出汗，外观、功能与健侧指相似，两点辨别觉在4~7mm。 3 讨论 3.1 适应症：末节手指离断，离体组织少，对缺血、缺氧耐受力强，低流量供血即可使之成活②。胥少汀等③认为末节断指再植不仅成活率高，而且神经再生快，感觉恢复及功能恢复较其他高位断指为优，很有再植价值。我们认为只要离断指体尚完整，有可供吻合的血管，病人身体条件许可均予再植，这一点我们也做的不足，因为病人强烈要求再植，没有严格把握适应证，导致失败率较高。 3.2 清创：清创在于彻底清除污染及失活组织，同时又要珍惜健康组织，使创伤、污染的创面变成相对新鲜清洁的创面，为组织修复提供有利的条件，因此清创是关键。 3.3 显微外科技术：由于末节手指血管较细，两侧指固有动脉在指深屈肌腱止点以远形成远侧掌横弓，并由此血管发出3~5支终末支，相互吻合成网，分布于指腹和甲床终末支的血管外径为0.1~0.3mm④，血管较细，吻合比较困难，需术者熟练掌握显微镜下血管吻合技术，动作轻柔，每一次进出针均要垂直，边距、针距对称，避免反复针刺，务必达到内膜外翻或平整对合的要求。其次掌握处理静脉的技巧，对静脉难找到者，先吻合动脉通血后，通过出血点找到静脉，当断指远端找不到静脉或静脉过于细小，难以施行小血管吻合时，可将断指远端的另一侧或一支动脉与近断端静脉吻合⑤，对确实找不到静脉或另一支动脉的指体，术后可用甲床和（或）指端侧切放血治疗。 3.4 术后血管危象的处理：末节断指再植术后发生血管危象并不罕见，本组11指发生术后血管危象，其中动脉危象4指，静脉危象7指，所以应及时明确原因，如为动脉痉挛，则予镇痛、保暖、抗痉挛等处理，如经处理后30分钟仍未见缓解，则需手术探查；如为动脉栓塞，则需切除栓塞段重新吻合或血管移植；发生静脉危象时，视不同情况采用不同处理方法，末节基部以近离断且吻合静脉者，于术后48小时以内发生静脉危象应及时手术探查，因静脉栓塞所致，应切除栓塞段重新吻合或血管移植；于术后3天发生血管危象，动脉仍有供血者，可于指端侧方切开放血或拔甲渗出；若末节中段以远再植术后发生静脉危象，动脉仍有供血者，可采用拔甲渗血，甲床处敷以肝素生理盐水棉球⑤。 综上所述，末节离断指体虽较少，但再植后成活高，感觉运动功能及外观都比较满意，建议只要条件许可均予再植。 ①顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学［M］上海：复旦大学出版社，199