疾病分类、手术分类概述PPT.ppt

支气管和肺恶性肿瘤ICD-10分类 举例：复合癌 男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。 出院诊断：肝细胞癌 　　　 胃腺癌 　　　 高血压病 　　　 冠状动脉粥样硬化 主要诊断：复合癌 C97 M8000/3 4.与临床诊断习惯相差太大的分类 根据卫生部的规定，我国使用国际疾病分类，因此要求临床医师在填写病案首页的疾病诊断时，要符合国际疾病分类（ICD-10）编码的要求。疾病分类不仅仅是病案统计人员的业务，它的基础工作与医师直接相关，医师诊断要根据疾病分类的要求填写，诊断的完整性要强调病因、部位、病理和临床表现；在诊断名称确切的同时，要核对疾病排序是否依主、次排列。主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。疾病诊断名称不能缩写，要写全称，按照国际疾病名称书写规范的要求进行书写。 医师书写疾病名称应注意： 疾病诊断的构成 　　 疾病诊断的构成应包括：病因 + 病理 + 部位 + 临床表现 。但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称。一般的疾病诊断都含有的成份是部位+临床表现，这两个主要成份称之为核心成份。有些诊断包括了病因+部位+临床表现三个部分，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚。 例如不能只写“心肌梗死”这样的诊断，因为急慢性、ST断抬高型、前壁、后壁等都会影响编码的结果，当然在无法确诊的情况下，心肌梗死也是可以编码的，只是编码的特异性差，以后资料利用程度低，而且按病种付费时这类编码将归入最简单最轻微的那类，影响了付费额度。 病因清楚、解剖部位准确、病理学明确 ①病因：细菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、创伤性、中毒性等等 ②解剖部位：脑恶性肿瘤要区分大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑 、脑干等；膀胱恶性肿瘤要区分膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈；肺恶性肿瘤注意区分肺上中下叶 ③病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、鳞癌、类癌、良恶之间、畸形、变态等等 ④临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。 例：发烧（热）待查 黄疸原因待查 临床表现 临床表现 宫内环 妊娠22周 状态 状态 注意：由于疾病分类不是疾病命名的标准，因此，临床医师书写疾病诊断时可参考代码库中的疾病诊断，但不能完全按照疾病分类书写诊断，应书写规范的疾病名称。 能采用代码库里的诊断尽量采用，找不到的再联系编码员维护 常见错误类型 1.例如：48例出院诊断肺炎的出院病人 检查结果： 7 例入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明感染的病原体，2例明确为真菌性质） 2例：新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.901 1例：提及肺炎是早产儿的并发疾病； 38例：是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎 原因：肺炎出院诊断填写的规则： 明确病因，描述中应指出病因如： 支原体肺炎 病因不明确，描述中尽可能找出部位如：支气管肺炎 2.例如：89例出院诊断肺部感染的病人 肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常等，是一个不明确的诊断名称。 结果只有1例选择正确，2例属于主要诊断选择错误，86例是各类感染性肺炎。 3.例如临床诊断： 上消化道出血 乙肝后肝硬化 门静脉高压症 食管静脉曲张破裂 按主要诊断选择规则要选择合并诊断 （肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血） 4.例如临床诊断： 高血压病 III期 高血压性心脏病 心功能不全，III级 高血压性肾病 肾功能衰竭 按主要诊断选择原则要选择合并诊断 （高血压性心脏病肾脏病伴心力衰竭和肾功能衰竭 ） 主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大 1 花费医疗精力最多 2 住院时间最长 3 对患者健康危害最大，也可以理解为影响病人生命的疾病，是病人所患疾病