G+菌感染疑难病例分析与点评.ppt

* 七．II型糖尿病，右肾结石伴积水，复杂尿路感染（大肠埃希菌/铅黄肠球菌 ）1例 ?08年4月29日起体温又上升，1天后达40℃，血WBC 16.2 x 109/L ,N 88.7%,尿WBC+/HP，中段尿培养出铅黄肠球菌（耐氨苄西林，替考拉宁耐药，利奈唑胺、万古敏感）。 用万古霉素1.0g2/天静滴x3天，体温未松动，改用利奈唑胺600mg Q12h静滴x9天，治疗第3天体温下降，第5天正常，继磷霉素钠4.0g2/次静滴+呋喃妥因0.1g 3/天口服x4天/呋喃妥因0.1g 3/天口服x7天治愈。 * 七．II型糖尿病，右肾结石伴积水，复杂尿路感染（大肠埃希菌/铅黄肠球菌 ）1例 ?点评： 本例II型糖尿病+右肾结石伴积水+68岁高龄，并发复杂性尿路感染（大肠埃希菌/铅黄肠球菌）诊断明确；前期大肠埃希菌感染用左氧氟沙星+头孢西丁控制，后期铅黄肠球菌感染，先用万古霉素3天体温无松动（一般5-7天体温下降，本例60岁以上不宜选用）改用利奈唑胺见效，体温3天下降，5天正常，呋喃妥因对多数肠球菌及大肠埃希菌敏感有效。 * 八，人葡萄球菌亚种败血症1例 ?女，17岁，因反复发热3个月于2008年12月11日入院，2008.9.24河南商丘市一院血培养出腐生葡萄球菌, 用头孢替安等抗生素，体温下降，停药上升，用地塞米松体温下降，停药上升。3次颈淋巴结活检显示反应性增生。 ?T38-39℃,BP 110/64mmHg， 查： ————2008.12.11-13每天送血培养1次连续3次培养出人葡萄球菌亚种（耐苯唑西林株 ，利奈唑胺、万古、利福平、环丙、罗米沙星、复方SMZ 敏感）。 ————血WBC 7.05 x 109/L、N 74.1%，Hb 96g/L,PLT 230 x 109/L;ESR 40mm/h,CRP70.67(0.0-3.0)↑,LDH250U/L, A/G:33.4/31.0，心电图：室性心动过速，ST-T变化，心脏彩超无异常，胸、腹部CT无异常，增生性骨髓象。 * 八，人葡萄球菌亚种败血症1例 ?抗菌治疗： 先用头孢哌酮/舒巴坦2.0g2/天x3天/环丙沙星0.2g2/天静脉x9天+去甲万古霉素0.8g2/天静滴x12天（08.12.12-24）无效，体温在39℃不退，2008.12.24起改用利奈唑胺600mg Q12h静滴26天，初10天加用双氯芬酸钠25mg3/天x6天，继25mg2/天x4天退热，停药后体温一直正常，多次培养（-）于2009.1.21住院41天治愈出院。 * 八，人葡萄球菌亚种败血症1例 ?点评： ——血培养出人葡萄球菌亚种，国内有两种不同意见：一是难治致病菌，一是污染，针锋相对争议很大，未做定论。 ——本人认为：①近几年看到一部分病例由于争议治疗不力，或用万古霉素/替考拉宁无效死亡；②一种细菌出现在它不该出现的部位应当认为有问题，是致病菌，本例就是一个例证；③20世纪80-90年代对不动杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌争议很大，可现在没有争议，30%呈多重耐药菌。人葡萄球菌亚种也是一样，今后会取得一致；④今后遇到类似情况如万古霉素、替考拉宁疗效欠佳，可酌选利奈唑胺治疗观察。 ——当今万古霉素对葡萄球菌敏感已不如从前，MIC90 0.25-0.5ug/ml 为敏感，≥1 ug/ml应为耐药，本例MIC=2ug/ml故万古霉素治疗无效。 * 九，乙肝肝硬化、门脉高压、脾亢，脾切除+门奇断流术后并发金葡菌腹膜炎1例 ?男性、45岁，乙肝肝硬化、门脉高压、脾亢、反复上消化道出血6次，于09年2月9日行脾切除+门奇断流术后一直发热，T38-39℃ ,并出现腹水。 查： ——血（15.30-24.96） x 109/L、N 82.1%、RBC 2.46 x 1012/L、Hb 71g/L、PLT128.0 x 109/L。 ——TB 28.5umol/L、ALT 51u/L、AST 86u/L；A/G=27.1/25.6、PLT 21.6秒、PTA 36%。 ——09.2.23腹水黄、混。李（+）、WBC 1750 x 106/L、多单核、蛋白13.0，氧化物109.6、糖5.4，培养出金葡菌（耐苯唑西林，利奈唑胺、SMZ、万古≤2敏感）。 ——HBSAg(+)、抗HBC（+），HBV-DNA 3.25 x 106copy/ml . * 治 疗 支持护肝：输新鲜血浆、人体白蛋白等治疗。 抗病毒：拉米夫定100mg 1/天+阿德福韦10mg 1/天口服。 抗感染：术后一直用替考拉宁0.4g 1/天+氨曲南2.0g 1/天静滴治疗无效；09.2.23腹水常规提示腹膜炎后改单用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g 2/天x5天（09.2.23-27）不退热，再先后连用万古霉素1.0