中心静脉置管及CVP测定.pptx

中心静脉置管及CVP测定兰蕴平2011-03-11一、中心静脉置管术监测中心静脉压（CVP）有效输液给药途径ICU----基本技能之一 图1：左锁骨下静脉置管（一）适应症危重病人监测（严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等）。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。（二）禁忌症局部破损、感染有出血倾向者血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺（三）中心静脉置管分类无隧道式（nontunneled）导管直接插入上腔静脉并原位固定。隧道式（tunneled）导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。输液港（port-cath）基本操作同隧道式。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 上臂头静脉、贵要静脉等。特点：细、强、长（四）常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉1）锁骨下静脉腋静脉的延续长约3 ～ 4cm起于第一肋骨外侧缘前面是锁骨内侧缘进路：锁骨下路 锁骨上路 图2：锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路优点：穿刺部位平坦，满意的消毒准备；易于固定、清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动；利于置管后护理；相对安全的。缺点误伤锁骨下动脉，不易压迫止血→血肿，甚至假性动脉瘤。血气胸。锁骨下路体位平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约15～25度。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者。穿刺点选择右锁骨下静脉穿刺，即锁骨中外1/3，锁骨下缘1～2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3～1/4处。步骤 深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm 图3：锁骨下穿刺途径锁骨上路体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。选择右侧穿刺为宜。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2～3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。 图4：锁骨上穿刺途径锁骨上路基本操作：同锁骨下路。利弊：实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进→安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。2）颈内静脉进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系分为前路 中路 后路图5：颈内静脉的解剖部位前路体位：仰卧，头低，垫肩，转面。穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°～ 40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 中路体位：同前路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3 ～ 5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 图六后路体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3 ～ 5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管。颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但血肿常见。置管后颈部活动应限制。置管深度：左侧15～17cm，右侧13 ～ 14cm。3）股静脉体位：仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。穿刺点与进针：髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2～3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5～1.Ocm。针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 缺点：距下腔静脉较远，压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；导管在血管内的行程长，留置时间久→引起血栓性静脉炎；会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；一般很少采用。尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发