从指南到实践——替罗非班在ACS中的临床应用.ppt

GPIIb/IIIa拮抗剂及其作用机制 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂作用机制 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 优点 作用于血小板血栓形成的最终的唯一通路， 因此能快速、有效地抑制血小板聚集 对血小板的抑制作用可逆 早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益 目前没有发现药物抵抗现象 缺点 单抗类价格昂贵 GPIIb/IIIa受体拮抗剂的临床研究 国 外 指 南（2005年） 中国专家共识－NSTEACS患者PCI时IIb/IIIa受体拮抗剂的应用 中国专家共识－STEACS患者PCI时IIb/IIIa受体拮抗剂的应用 中国专家共识 －ACS患者PCI后是否应用肝素 替罗非班在ACS患者中的应用 盐酸替罗非班的药代学特点 血浆清除率 无性别差异 年龄：＞65岁者比≤65岁者低19~26% 种族：不同种族之间无差异 肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别 肾功能不良：肌酐清除率＜30 ml/min者，其血浆清除率显著降低（＞50%）；替罗非班可被透析清除 国产替罗非班（欣维宁）的药代动力学参数 半衰期：约为 2h～3h 达峰时间：静脉注射 5min 血小板抑制率＞93% 作用可逆：停药1.5 ～4h，血小板功能迅速恢复 ACS应用替罗非班的单中心经验 ACS 高危ACS（尤其合并糖尿病和血栓形成风险高的患者）无论是否血运重建治疗，建议尽早三联抗血小板 PCI术前未用替罗非班，但CAG为如下病变者，应在PCI操作前静脉给替罗非班 靶血管血栓负荷较重 靶血管慢血流、无血流 靶血管斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险较高 靶病变部位有溃疡或瘤样扩张者 PCI术前或术中使用替罗非班者，术后至少持续36h ACS患者等待外科大手术前的抗血小板治疗 术前10天停ASA、术前1周停氯吡格雷；期间持续静脉替罗非班，至术前4h停，术后尽可能早地恢复抗血小板治疗 使用替罗非班的禁忌证 对产品中的任何成分过敏者 活动性出血疾病或1个月内有出血性疾病者 30天内的中风或任何出血性中风者 30天内接受过大的外科手术或严重外伤者 有颅内出血、肿瘤、动静脉瘘或动脉瘤病史者 严重高血压（SBP≥180mmHg / DBP≥110mmHg）控制不良者 有大动脉夹层病史者 急性心包炎患者 用替罗非班前已经存在血栓性血小板减少症者 发生严重PCI并发症者：难以控制的出血、心包填塞等 替罗非班的用法和用量 ACS 保守治疗 负荷量：0.4ug/kg/min，30min＝（0.48×Kg） 维持量：0.1ug/kg/min，48～108 hs ＝（0.12×Kg） ACS介入治疗 负荷量：10ug/kg ，静脉推注＞ 3min＝（0.2×Kg） 维持量：0.15ug/kg/min，静脉泵入36hs ＝（0.18×Kg） 肾功能异常：肌酐清除率＜30ml/min者，剂量减半 发生出血事件的使用：见并发症处理 替罗非班与肝素的联合应用 ACS 保守治疗的患者 静脉血栓形成风险不高者：ASA+氯吡格雷+替罗非班 静脉血栓形成风险高者：ASA+氯吡格雷+替罗非班+低分子肝素 使用IIb/IIIa拮抗剂的ACS 患者在PCI术中肝素的使用 静脉肝素50-70 U/kg 特殊情况：如PCI后持续IABP者，静脉持续泵入肝素，保持APTT 在52～70s之间 静脉血栓形成的高危因素 遗传性的高凝状态 抗凝血酶III因子缺乏 C 蛋白缺乏 S 蛋白缺乏 C 蛋白活性抵抗 V 因子 R506Q 条带突变 高同型半胱氨酸血症 凝血酶G2021A突变 纤溶酶原不足 血浆纤维蛋白原异常 获得性高凝状态 吸烟 肥胖 妊娠 口服避孕药 激素替代治疗 肝素相关性血小板减少症 抗磷脂综合征 恶性肿瘤 抗肿瘤药物 骨髓增生异常综合征 肾上腺皮质机能亢进 炎性肠病 替罗非班的不良反应及并发症处理 替罗非班的不良反应 替罗非班的出血并发症及处理 使用替罗非班时PCI操作注意事项 使用替罗非班的其它注意事项 使用替罗非班的监测问题 操作中，确保导丝、导管、支架、IVUS或OCT器械出入血管未造成血管损伤。为此，建议所有血管内任何操作结束后，一定造影确认无医源性血管损伤 治疗ACS要向击剑运动一样，不但要主动出击，而且要击中关键部位；ACS的根本原因是冠脉内血小板聚集血栓形成，所以抗血小板就是我们要抓的主要矛盾和进攻的主要目标。 其中，Restore研究和Prisum－plus两个多中心、随机、对照研究是制定2b3a拮抗剂用于ACS指南的依据 * * Circulation， 2008，117：261-295 * * 替罗非班的使用时机和持续时间 血小板抑制 95% N=125 血小板抑制95% N=344 MACE % PCI后早期血小板抑制水