外科学多媒体课件 骨与关节化脓性感染.ppt

骨与关节化脓性感染 主讲　张冠宏 第一节　化脓性骨髓炎 化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象 病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织 “骨髓炎”一词并不准确 炎症局限于骨髓部分很少见 细菌侵入骨组织的途径 血源性 创伤性 蔓延性 以血源性最为严重和常见 一　急性血源性骨髓炎 最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间 男多于女 胫骨和股骨发病率最高，约占６０％ 病因 原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先　　　　　　决条件 局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集 抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重） 诱因：局部外伤史 扩散途径 向外扩展： 直接进入髓腔： 骨膜下扩散：可形成骨膜下脓肿 转归 包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔 死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。 骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者 病理及临床 本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，称为骨性包壳 大量的菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管，发生骨坏死，并有充血，滲出与白细胞浸润，加上形成的脓肿使骨髓腔内压力增高—临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显 病理及临床 小脓肿不断汇集形成大脓肿，骨内压力不断增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿—临床上表现为局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显，肿胀表现为沿骨干及周围的均匀性肿胀 病理及临床 若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿（ｂｒｏｄｉｅ脓肿）。 当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿—此时由于压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段 临床检查 白细胞计数增高：一般在10000以上，甚至高达2万～４万 血培养可获致病菌，同时做药敏试验 分层穿刺：抽出物可作涂片及培养 Ｘ线片表现：一般在发病后10天内，不显示骨质破坏，高质量的Ｘ线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通 临床检查 同位素扫描：可在发病后２４～４８小时见到异常，但无法定性，现临床有被淘汰趋势 ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿 诊断与鉴别诊断 诊断 诊断 对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能： 　１，高热、畏寒等全身症状 　２，局部剧痛及明显压痛 　３，白细胞计数明显增高 　４，局部分层穿刺：具诊断价值 　５，有条件的医院可行同位素扫描 　６，血培养同样具有很大的价值 鉴别诊断 软组织炎症：鉴别的主要依据是：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛剧烈，而局部红、肿则较轻；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压痛 化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液 鉴别诊断 急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称的病变 骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块　 治疗 血源性骨髓炎急性期的治疗包括４个方面：及早正确使用抗生素，局部脓液引流，患肢制动及加强全身抵抗力。 １抗生素应用若３天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用３星期 ２早期局部切开引流术：早期可减少毒素吸收，避免血管栓塞 ３患肢太高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折 ４全身支持疗法及对症治疗 化脓性脊椎炎 临床上分为两型：椎体化脓性脊椎炎；椎间隙感染 　　椎体化脓性骨髓炎 椎体化脓性骨髓炎传播途径有三：血液途径传播；软组织感染直接侵犯；经淋巴引流蔓延至椎体 本病多见于成人，多数局限于椎体，可形成椎旁脓肿 起病常急骤，有畏寒、寒战、高热的毒血症状，腰背痛明显，难以活动， Ｘ线片一月后出现虫蚀样改变，ＣＴ及ＭＲＩ可早期发现 椎体化脓性骨髓炎 治疗上必须使用足量有效抗生素，可石膏制动，以缓解疼痛，促进恢复 椎间隙感染 传播途径有两种：手术直接污染；经血液途径播散 起病急骤，毒血症状明显，并有明显的神经根刺激症状 体征有压痛、腰肌痉挛和活动障碍 多见于成人，腰椎多见，血沉常增快，发热时白细胞计数增高 　　　　影像学检查 治疗 治疗以非手术治疗为主，选用足量抗生素与全身支持疗法，神经症状重者可