护理差错登记报告制度.ppt

护理差错事故登记报告处理制度 案例 案例 案例1：护士甲为病人静脉输液，当完成静脉穿 刺固定针头后，忘记解下止血带。最终 导致肢体坏死截肢，又因病人年老体弱 加上中毒感染引起心、肾功能衰 竭，于 术后三周死亡。 案例2：给药错误，导致病人其他疾病或死亡。 案例3：手术器械遗留体内，没及时纠正。 概念： 差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。 事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 护理差错的分级 一般差错：指未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。 如：1、给药时间延迟或提前给药超过2小时 2、手术病人应禁食但未禁食拖延治疗时间 严重差错：指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间 如：1、漏做过敏试验而注射未发生严重后果。 2、丢失标本贻误诊断，增加病人痛苦和经济负担，　未造成严重后果。 相关概念 护理缺陷（点）：在临床工作中最常见的事虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象。 如：错医嘱，但未执行。 危险因素 危险因素 护理缺陷 护理差错 护理事故 护理差错事故登记报告处理制度 1、各科室建立差错、事故登记本，由本人或他 人发现后及时登记,查找发生差错、事故的原因、 经过、后果等，及时组织讨论与总结。 护理差错事故登记报告处理制度 2、发生差错要及时上报护士长和护理部；一旦发生事故，应及时报告科主任和上级有关部门，积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果 科主任 当事人 护理部 主管院长 护士长 护理差错事故登记报告处理制度 3、发生严重差错事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 护理差错事故登记报告处理制度 4、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作，并提出处理意见。 护理差错事故登记报告处理制度 5、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告（发生后立即向医务处、护理部汇报并填写报告表），有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，按医院相关规定给予处理。 强制性管理 护理差错事故登记报告处理制度 6、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意 见，讨论时应允许本人参加。 7、护理部定期组织护理人员分析差错事故发 生的原因，提出防范和整改措施，有记录，形 成对差错事故的院、科两级管理。 护理差错事故登记报告处理制度 个人观: 错误主要是个人原因引起的，是由于人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。 系统观: 是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失常。 防范： 护士长作为最基础的管理者，在防范工作中的位置及作用至关重要。 发生差错事故的原因： 1、心理因素 2、疲劳及外界干扰 3、技术、能力水平低下 4、其他 护士长的防范作用 1、提高责任心 2、 唤起注意力 3、培养理智心理 4、科学有效的管理制度及合理分工 5、严格质量控制 6、医嘱相关性差错的防范 结论 护理差错事故登记报告处理制度 有研究表明,近一半的护理差错事故是由于不严格执行三查七对制度造成的[1].出现差错的人员并非全是纪律涣散、责任心不强者,有相当一部分是勤勤恳恳、任劳任怨的工作者[2].造成护士出现差错的原因还与患者本人的疾病知识缺乏和个人社会道德素质较低有着密切的关系.  个人观的主要弊端 一.将个人的错误与整个系统的问题隔离开来，事实上，很少有错误完全是个人的原因引起的。若不重视对系统问题的分析和改进，即使惩处了错误的当事人，同样的错误可能会再次发生。 二.犯错误的人因害怕受责备或羞辱，便有可能将大量可以隐瞒的错误都隐瞒下来，这样使相关部门或管理者失去了从差错中进行学习的机会。 护理质量控制中对护理差错事故管理