冠脉痉挛综合征医学演示课件.ppt

冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 定义 CASS的定义:冠状动脉痉挛 (CAS ) 是一种病理生理 状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循 环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起 的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛 、急性 心肌梗死(AMI) 、猝死、各类心律失常、心力衰竭和 无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征 (CASS) 。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由 于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致。 病因病机 CASS 的病因和发病机制尚未明确 目前仅阐明了相关的危险因素， 其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使 CASS 风险增加 3.2 倍和 1.3 倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发 CASS 的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素。 但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压 糖尿病未发现与 CASS 存在相关性。  5.CAS 诱发心力衰竭 反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病， 临床表现为进 展性的胸闷及呼吸困难， 超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室 壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或 AMI 病史 ，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状， 可能与长期反复发作 的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通 道阻滞剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动  6.CAS 诱发无症状性心肌缺血 CAS 所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表 现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。 辅助检查 1.心电图或动态心电图 CASS 发作时的心电图表现: (1)变异型心绞痛患者表现为一过性 ST 段抬高 0.1mV 和(或)T 波高耸(包括 T 波假性正常化)， 伴对应导联 ST 段压低， 发作后 完全恢复正常持续不缓解者可发展为 AMI. (2)非典型 CAS 性心绞痛患者常表现为 ST 段压低， 部分患者 甚至无 ST 段改变而仅有 T 波倒置 (3)无症状性心肌缺血患者仅有上述 ST-T 改变而无胸痛症状 (4)伴随上述缺血性 ST-T 改变可出现各种类型心律失常  2.心电图运动试验 疑似 CASS 的患者在病情稳定的前提下， 若无禁忌 证，应尽可能进行心电图运动试验。单纯运动诱发的心 电图缺血性 ST-T 改变并不能诊断 CASS， 必须结合临 床情况综合考虑。 CASS 患者心电图运动试验的显著特 点是， 清晨易诱发缺血而午后(11 点以后)不易诱发 且 缺血性 ST-T 改变常在运动之后的恢复期而不是运动过 程中， 这是 CASS 的特征性表现。  3. 联合负荷试验诊断方案 核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是 CASS 的显 著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现 ， 指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损， 但负荷显像时恢复正常， 或原有的灌注缺损得到不同程度改善。 若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合 判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现 运动心电图阴性或 恢复期 ST 段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三 个特点为诊断 CASS 的标准。 在与乙酰胆碱激发试验的对照中， 其敏感性为96%， 特异性为94% 。  4.非创伤性激发试验 CASS 的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度 换气试验、清晨运动试验等。尽管特异性较高，但因 敏感性太低难以满足诊断要求。近年来发现，联合应 用两种激发试验有可能提高诊断价值， 且在清晨进行 能提高检测阳性率。在不具备创伤性药物激发试验及 联合负荷试验诊断条件时，可以作为初步筛查。  4.1 过度换气与冷加压试验联合 在 12 导联心电图监护下进行，有条件的医院还可用超声心动 图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性。试验中出现典型胸痛 、心电图T 段移位 0.1mV 或超声心动图显示新出现的室壁运动异 常，均可判定为阳性，超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合 试验诊断 CASS 的敏感性、特异性和诊断精确性分别为91% 、 90%和91%。  4.2 过度换气与运动试验联合 在造影显示冠状动脉固定狭窄 ＞75%的 CASS 患者中， 过度 换气与运动试验联合的敏感性为84%， 而在狭窄程度 ＜50%的 CASS 患者中则为63%， 特异性均接近100%  5.创伤性药物激发试验 创伤性药物激发试验主要应用于