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疑难病例讨论 疑难病例讨论 中南大学湘雅医院 呼吸科 李 敏 主诉：关节痛3月，间断发热2月。 现病史 患者2008年7月 “受凉后”全身多关节疼痛，以双腕关节、掌指关节、近端指间关节、双膝关节为主，呈对称性，发作时伴关节肿胀，无晨僵及关节畸形改变。RF 177；抗CCP抗体（+）；ESR 104mm/h；CRP 70.1。我院风湿科诊断：“类风湿性关节炎”，予以美洛昔康、甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等治疗。 辅查资料 血常规（10.07）：WBC：12.6*10^9/l； RBC：2.25*10^12/l；Hb：114g/l； Pt：282*10^9/l； N%：82%； L%：12%；E%：4%；M%：2% 尿常规，大便常规及隐血实验基本正常 。 肝肾功能及电解质（10.07）：白蛋白：30.4g/l，余基本正常。 血沉（10.07）: 114mm/h。 血结核抗体：（-）。 PPD皮试：（-）。 抗HIV及寄生虫全套均为阴性。 痰培养及药敏：连续三次均为阴性。 痰抗酸染色：连续三次均为阴性。 支气管镜检提示支气管炎症。 支气管分泌物培养及药敏阴性。 支气管分泌物抗酸染色阴性。 胸部正位片（10.07）： 右下肺斑片状模糊影，心影正常，右侧肋膈角变钝。 结论： 1.右下肺感染？结核？ 2. 右侧少量积液。 肺部CT平扫（10.10）：右下肺基底段感染性病变。 主要治疗经过（2008年10月7日-10月21日） 左氧氟沙星针0.5g qd + 克林霉素1.2g bid。 持续低热，体温波动于37.6℃~38.6℃，并有咳嗽、咳痰的症状，出现颈部淋巴结肿大，肺部湿啰音较前减少，血像仍高，影像学检查示右肺病变略有吸收。 肺部CT平扫（10.22）：右上肺及下肺感染较前略有好转。 主要治疗经过（2008年10月22-11月12日） 异烟肼 + 利福喷丁 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇 四联抗痨。 诊断性抗痨治疗约一周后（2008年10月30日）体温逐渐正常，症状明显缓解。患者颈部肿大淋巴结逐渐减少。 嘱定期复查肝功能，一月后复查胸部CT。 2008年11月12日患者再次出现低热，体温37.5-38.3℃，可自行退热。 患者颈部淋巴结反复肿大，消退。 并出现以四肢分布为主的水疱样皮疹，左小腿可扪及10*7cm2 质韧肿块。 左胫腓骨正侧位片（11.12）：左胫腓骨未见明显异常骨质改变。邻近软组织影肿胀，未见明确肿块影。 彩超双下肢深静脉（11.12）：左下肢深静脉未见异常。左小腿混合回声包块。 双侧小腿MRI（11.12）：双小腿肌群异常信号及左小腿皮肤软组织改变。考虑感染性病变并左小腿后组肌群脓肿形成？ 肺部CT平扫加增强（11.20）： “右下肺病变”复查，右下肺模糊灶较前明显吸收。 修正诊断： 非结核分支杆菌病 随访： 继续治疗并随访半年，未再出现病情反复。 2008年7月： 多关节肿痛 2008年8月： 间断发热，咳嗽 2008年10月： 持续低热， 反复淋巴结肿大 2008年11月： 皮疹，软组织脓肿 类风湿性关节炎 肺部感染：细菌并结核 猫抓病 非结核分枝杆菌病 启示： 疾病诊断一元论 猫抓病与NTM的鉴别 NTM抗痨治疗的反复性 欢迎浏览湘雅呼吸网站： Thanks！ Christine Xiaping Zhou * Christine Xiaping Zhou * Christine Xiaping Zhou * Christine Xiaping Zhou * 抗感染14天 入院诊断 修正诊断 修正诊断 1.一般治疗 有发热者应卧床休息，补充营养和水分。有急性脑病表现者按神经科有关常规处理。 2.抗菌治疗 选用阿米卡星或庆大霉素或妥布霉素等抗菌药物，静脉或肌内注射，疗程5~7d。 3.局部伤口 作消毒处理。 4.护理：(1)按一般内科护理常规，患者不必隔离。(2)高热或淋巴结肿痛较重者应卧床休息，减少活动，补充高热量，易消化流食或半流食饮食，多饮水。(3)抓伤处保持清洁干燥。 修正诊断 疾病诊断的一元论 猫抓病与NTM NTM诊断性抗痨的反复性 胸部CT纵隔窗可见多个小淋巴结 目前治疗NTM的药物主要有利福平类（如利福平、利福喷汀等）、喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等）、新大环内酯类（如克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）以及β-内酰胺内和β-内酰胺抑制剂合剂、氨基甙类、异烟肼等。抗结核化疗的基本原则也同样适用于NTM病的治疗，但多数NTM对一线抗结核药不敏感。可以解释本例患者分别使用左氧氟沙星及抗痨治疗后，病情有不同程度缓解，但又多次复发。目前对NTM 病的合理化疗方案和疗程还没有一致标准, 治疗中避免单一用药，多主张4～5 种药物联合治疗，根据