CABG术后监护1.ppt

CABG术后监护管理;;氧耗;CABG围术期血流动力学的管理;1、维持心肌氧供/氧耗平衡 2、保持足够的心排血量 3、防治心律失常 维持循环稳定是重要前提;原则：维持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血;心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短，冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节 围术期心率维持稳定，避免心率增快，有利于心肌氧 的供需平衡（术后心率一般不超过80～90bpm）;动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用 血压升高增加心肌氧耗 增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供 术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，术后应维 持血压稳定，维持110～130/60 ～ 80mmHg（参考基础血 压）。 ;左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关 LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗 心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（15～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过12mmHg（合并瓣膜病变者除外）;心肌收缩力对确保心排血量至关重要，对于术前无心肌梗塞病史、心功能尚好的病人，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。 外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免；强烈的刺激可伴有血流动力学的变化可使心肌缺血，可给予抗心绞痛药（β—阻滞药、钙通道阻滞药）保护心肌。;术后低心排的病人;心肌氧供影响因素;冠状动脉的血流量取决于：冠状动脉有无阻塞、痉挛，冠状动脉的灌注压，心室舒张时间，冠脉自动调节力，心肌内所受压力，侧支循环，血液粘稠度 冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬，围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此;;心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关 氧含量取决于：血红蛋白含量、氧饱和度 氧离曲线的形态及位置：动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放 ;维持心肌氧的供需平衡应力求做到;血流动力学目标;围术期心律失常;围术期心律失常见原因 ;冠心病病人的心律失常常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化 术前频发室早或短阵室速，麻醉中易于发生室颤 术前房性期前收缩，术后易于发生心房纤颤，术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压;左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量；心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。另心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低 心房收缩可达每搏量的20-25％，丧失（房颤）则心脏失代偿 对心功能差者避免过分的交感兴奋，过分的交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常 ;室性心律失常如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果 心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，β阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性之外心动过速 缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率;冠心病人围术期快速性心律失常对β阻滞药反应良好 消除可能引起心律失常的原因之后，窦性心动过速用β阻滞药治疗，尤其是合并血压明显升高窦速。;新发生的房颤如对血流动力学的剧烈影响（严重低血压）须即刻治疗，首选措施为电击去颤。不宜一味用药物治疗，丧失救治机会 镁盐、胺碘酮、β阻滞药对防治房颤可能有效 β阻滞药、钙通道阻滞药可抑制围术期刺激状态下心肌收缩力的增强，但不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力，尤其对心功能差者　 ;治 疗; 围术期心肌缺血的监测和处理;低血压（收缩压≤ 90mmHg或MAP ≤ 65mmHg），快心率（心率90-100bpm)、高前负荷（PCWP15mmHg） 冠状动脉或桥血管痉挛 桥血管堵塞 ;心 电 监 测 ;心 电 图;Swan-Ganz导管监测心肌缺血;食道超声心动图监测心肌缺血;心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比RWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s;; 围术期心肌缺血的治疗;IABP在围术期的应用;作 用 机 理;IABP围术期使用适应征;就IABP而言，在正确选择适应症的前提下，取得良好临床效果的关键是把握使用时机。一旦预计或经过其它处理，低血压不能及时纠正，就要考虑和积极应用IABP。不能将此项技术作为治疗的最后手段，从而限制其疗效的发挥，影响其疗效的判定。 另外，正确的导管置入技术和机器操作，是保证IABP充分发挥作用的必要前提。必要的药物辅助治疗，也是保证IABP发挥作用的条件之一。同时，要重视相关并发症的防治，避免因导管置入造成的病人下肢缺血性损害。;;术后低氧血症的常见原因;处 理;小 结;谢谢 ！