入院记录、病程记录PPT.ppt

病史简介 姓名：辛丙珍 性别：男 年龄:55 民族：汉族 入院时间:2015-12-01 主诉：间断发热3月余，伴气短1个月。 现病史：患者自述3个月前无明显诱因出现发热症状、 无寒战、无胸闷、胸痛，无心悸、气短，体温高达39.5℃，曾在当地医院给予青霉素静脉输入后体温有所下降，1个月前在出现气短症状，且逐渐加重，1周前在北京阜外医院做心脏彩超示：主动脉，二尖瓣病变，伴赘生物形成。考虑为”心脏瓣膜病，感染性心内膜炎”为诊断收住我科。 既往史：既往有先天性心脏瓣膜病10余年，未诊治。 家族史：父亲健康，母亲有心脏病病史，具体不 详，已病故。家族中无其他类似病史。 体格检查 体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20 次/分 血压：100/50mmH 专科情况：听诊双肺呼吸音粗，双肺耶未闻及干湿性罗音，心界叩诊向左下扩大，心率80次/分，心率齐，未闻及早搏，主动脉瓣、二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，未闻及信保摩擦音。 患者入院后现未再出现发热症状，目前仍有气短，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，饮食差，二便未见明显异常. 患者未再出现发热症状，目前 气短现气短症状明显缓解，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，饮食差，二便未见明显异常。查体：体温：36.3℃ ，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：110/55mmHg。听诊听诊双肺呼吸音粗，双肺野未闻及干湿性罗音，心界叩诊向左下扩大,心律齐，未闻及早搏，主动脉瓣、二尖瓣听诊区可闻及收缩七吹风样杂音，未闻及心包摩擦音，腹平软，未及压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱、四肢未见异常，周围血管征阴性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 2015-12-11 10:49:19 离子1： 钾[K]：4.41mmol/L；钠[NA]：138.2 mmol/L；氯[CL]：104mmol/L；二氧化碳结合力[CO2]：20.5mmol/L；2015-12-11 11:32:35 脑利钠肽前体[NT-proBNP]：10564pg/ml；2015-12-11 02:29:28 血常规：白细胞[WBC]：6.92*10^ 9/L；中性粒细胞计数[#NEUT]：4.82*10^ 9/L；中性粒细胞百分比[%NEUT]：69.6%；红细胞[RBC]:3.94*10^ 12/L；血红蛋白[HGB]：115g/L；血小板[PLT]：225*10^ 9/L；查房意见：患者目前诊断明确，现症状明显缓解，化验炎性指标及BNP较前明显下降， 考虑到患者病程较长，病情较重，给予足量，长时间抗炎治疗，余继续加强利尿，扩血管防止心肌重构治疗。 辅 助 检 查 入院心电图示：窦性心律，前壁R波递增不良，ST-T改变。心脏彩超（2015年11月26日北京阜外医院）：左心扩大，主动脉瓣，二尖瓣损害，拌中大量反流，主动脉瓣中，二尖瓣损害，伴中大量反流，主动脉瓣赘生物形成。 初步诊断： 1心脏瓣膜病 二尖瓣及主动脉瓣 关闭不全 心功能Ⅳ级 2亚急性感染性心内膜炎