RCA基本概念与操作-1.PDF

RCA基本概念與操作-1 醫療錯誤理論與 RCA基本概念 石崇良醫師 大綱 醫療疏失如何發生 – 瑞士乳酪模式(Swiss chess model) –行為認知模式 (SRK model) 回溯工具 (retrospective tool)—RCA –執行時機 –程序與注意事項 案例討論 結語 To Err Is Human 錯誤如何發生 Swiss Cheese Model 瑞士乳酪理論 Triggers Latent Failures Intercepted Errors Error Reaches System Patient Checks © Vahé A. Kazandjian 2000 乳酪理論 造成嚴重後果(系統失效的意外事件，通常) 是一連串的小疏忽所造成。 系統失效的原因，包括 –情境因素 (situation factor) –潛在失誤 (latent failure) –誘發失誤 (active failure) –屏障失效 (barrier failure) 系統內的潛在失誤，透過風險評估依其優先 順位，逐步改善以提升系統之安全耐受性 。 潛在 失誤與誘發 失誤 •誘發 失誤：主要發生於工作人員不安全的行 為、儀器設備失常等狀態，其錯誤是立即顯 現發生的。 •潛在 失誤：歸因於程序設計不當、管理錯誤、 不正確的安裝、組織問題所造成。 •潛在失誤容易促使前端誘發失誤的發生。 •潛在失誤相較誘發失誤更容易造成安全上的 威脅。 •修復潛在失誤相較於發生誘發失誤時立即修 復更能有效增進一個穩定的安全環境。 Swiss cheese model 情境因素 潛在失誤 誘發失誤 Accident Situational Latent Active Failure Factors Failure • 工作性質 •醫療體系 • 人為錯誤 •外部環境 •醫院管理 •設備失常 Safety •個人因素 • 工作環境 Barrier • 病人因素 •訓練制度 品質管控 • 突發情況 •團隊因素 James Reason 1990 潛在 失誤 代理人制度 交班制度 工作環境（設計） 教育訓練 溝通 團隊合作 機構文化 安全屏障(Safe Barriers) 對於容忍度低的失效模式可建立安全屏障減 少其衝擊程度或發生機會 • 安全屏障： A control measure d