(改)韩辉--病案信息应用病历书写规范PPT.ppt

* Medical Matters Department Dr.Zhu.C.J. medical quality management * Medical Matters Department Dr.zhu.cj medical quality management 病案信息应用病历书写规范 山东大学齐鲁医院 医务处 韩辉 * 《病历书写基本规范（试行）》 卫医发[2002]190号 * 《住院病历质量评估标准（试行）》 中国医院管理学会2003.11 * 《山东省医疗护理文书书写规范》 鲁卫医发[2003]11号 是指医务人员在医疗活动过程中 (问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等），形成的书面文 件，包括文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。  病历(Case record) 病历 = 病案（?） 从临床资料建立之时起到整理归档之前称为病历 病历转到病案室并经管理人 员整理归档即成病案 孙中山先生病历保存80年 标号为“9954”的就是孙中山先生的病理报告 一、病历的价值及书写意义 (一)、病历的价值 1、病人 ---- 健康档案 2、医务人员---- 业务水平 3、医疗、教学、科研 ---- 循证医学 （Evidence-based- Medicine，EBM） 4、医院管理---- 医疗，学术，管理 5、法律证据---- “举证责任倒置” (legal document) 6、医疗保险---- 赔付根据 医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 （二）、病历的书写意义 是培养临床医师临床思维能力的基本方法， 是提高临床医师业务水平的重要途径。 是考核临床医师实际工作能力的客观检验 　标准之一。涉及书写者的专业知识水平、 　临床实践经验、书面表达能力、文字修养、 　法律意识、书写态度以及对有关病历书写的 　规章制度的理解和执行情况等 二、病历书写的原则及基本要求 （一）原则 客观 客观存在 真实 实事求是 准确 准确无误 及时 按期完成 完整 周全无缺 （二）、基本要求 1、使用蓝黑墨水书写或计算机黑字打印。 过敏药物、上级医师修改、补充病历 及取消医嘱用红笔 2！文字工整、字迹清晰、表述准确、语 句通顺、标点正确。 出现错字，应用双线划上（如，患者） ，正确的字要写在其下方，不得采用 刮、粘、涂等方法改错。 3、各项各次记录要有时间、记录年、月、 日、时。急诊、抢救、手术等记录至 分钟。 如2006年5月11日下午2点50分 可写作 2006-05-11，14：50 或 2006.5.11.2 50 pｍ 4、每页用纸需填写患者姓名、住院号、 标注页码、不留空白。注意装订线。 5、各项记录结束时，应签署本人全名， 字迹要清晰易辨。 不许摹仿或代替他人签名。 三、住院病历内容新要求 1、一般情况减去“病史可靠性”、“工作单位” ( 12－2）　　　　　　 　　　　　　　 入院记录 姓名 籍贯 出生地 性别 工作单位 年龄 入院日期 婚姻 记录日期 职业 病史陈诉者 民族 可靠程度 详细至时分 详细至时分 2、既往史中增加一项。(6+1) （健康状况、疾病史、传