01-03-住院医师巡诊-唐颢PPT.pptx

住院医师巡诊 消化内科 2014-1-3 住院医师：唐颢 主治医师：王强 Case 1 男性，63Y 间断腹痛、腹胀伴呕吐4月余。 2013-7起 脐周烧灼样疼痛，VAS评5~6分，伴腹胀 间断非喷射性呕吐，呕吐物为水样胃内容物，呈咖啡色 无发热、眩晕、胸痛、视力下降，肛门排气排便正常； 既往：高血压病10余年，BPmax170/110mmHg； 1996、2000曾有可疑“心绞痛”病史； 2010年诊断左肺下叶腺癌（IV期） 多发淋巴结转移 肾上腺转移，现已于行20次放疗、30次化疗、11次伽马刀治疗。近期评估病情稳定。 近期未服用药物，饮食无殊。 辅助检查 2013-8 外院 血常规、血生化均未见异常 上消化道造影：食管中下段串珠样改变，余（-）； 胃镜：食管炎，浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球粘膜增生； 结肠镜检查示：慢性结肠及直肠炎 对症治疗，有好转 入院查体 T 36.4℃，HR 90bpm，BP 120/80mmHg； 皮肤干燥，心肺查体未见明显异常； 腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张 呕吐———消化系统疾病？ 消化系统？ 胃肠炎、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎 中毒？ 食物、药物、酒精、一氧化碳 系统性疾病？ 颅内高压、心梗、青光眼、DKA、肾上腺皮质功能不全 早孕反应？ 育龄期女性，切记问月经史，查HCG 问诊需注意伴随症状，针对性查体 有助于鉴别诊断！ 我院腹盆增强CT+小肠重建提示：十二指肠水平段肠壁增厚伴粘膜层异常强化；盲肠、升结肠、回盲部肠壁增厚僵直，管腔多发狭窄；腹主动脉及其分支多发动脉硬化。 入院当晚，患者仍有间断呕吐，为棕褐色胃内容物，稀水为主，量约500ml。无呕血，咯血。 查体：T 36.5℃，HR 110bpm，BP 130/95mmHg 血Rt：WBC 4.15*10^9/L，PLT 198*10^9/L，HGB 112g/L； 生化：Alb 38g/L，K 4.0mmol/L， ALT 8U/L，Cr 66μmol/L 诊断？？？ 接下来怎么做？ 抬高床头、头侧位，防止误吸； 禁食禁水 对症止吐 留置胃管，胃肠减压——引流量1500ml/d 评估生命体征，急查血（ABG、血常规、电解质、肝肾功能、凝血） 补液，纠正酸碱平衡和电解质紊乱； 呕吐常伴代谢性碱中毒；低钾、低镁； 警惕出血（贲门粘膜撕裂）、感染、休克 可否行消化道造影？ 上消化道造影提示：十二指肠-空肠段狭窄明显，造影剂通过缓慢； 是否有肠梗阻 部位：高位or低位or结肠 类型：机械性or动力性 性质：单纯性or绞窄性 程度：完全性or不完全性 原因：依据类型判断 肠梗阻原因？ 肿瘤转移？ 放射性肠炎？ 局部 非特异性炎？ 十二指肠结核？ 肠梗阻性质？——下一步检查 经口小肠镜提示：十二指肠降部粘膜隆起、狭窄，肠腔直径约2~3mm，恶性可能性大； 病理活检提示：十二指肠降部炎性渗出物、坏死物及小肠粘膜急性及慢性炎； 小肠镜图 治疗 内科保守治疗 外科手术 介入 内镜 2013-12-17介入科行空肠营养管置入，后因患者不能耐受，自行拔除空场营养管； 2013-12-19介入科行十二指肠支架置入术及球囊扩张术； 支架置入当晚患者出现腹痛，需警惕穿孔、出血 液量能量 液量：2000ml-3000ml（根据心功能、出入量调整） 能量：禁食时间7d时需考虑TPN 20-30kacl/kg·d 1g糖：1g脂肪：1g蛋白=4: 9: 4kacl（蛋白不算能量） 葡萄糖：外周静脉葡萄糖浓度不可超过10%，高糖需中心静脉 脂肪乳：长链（C14-C24）英脱利匹特 10％、20%、30%   中长链 C6-C24 （力能 ）、C8-C24 （力保肪宁） 平衡型：乐凡命（18AA） 肝安（15AA）、肾安（9AA） 电解质 维生素：水溶性维生素：单一或复合（水乐维他）   脂溶性维生素：单一或复合（维他利匹特） 微量元素：安达美（pH2.2） 离子 准入量(mmol/d ) 相当于加入的药液体积 Na 40-120 23～70ml (10%NaCl) K 40-100 20～50ml (15%KCl)   Ca 4-5 18～22ml (10%葡萄糖酸钙) P 10-22.5 2.5～21ml (格利福斯) Case 2