1-糖尿病+肾病≠糖尿病肾病PPT.ppt

糖尿病肾病的临床表现 蛋白尿 微量白蛋白尿 （早期、间歇性、隐性蛋白尿） 大量白蛋白尿 （晚期、持续性、显性蛋白尿） 高血压 水肿 肾病综合征 肾功能异常 糖尿病的其他并发症 大血管病变（心、脑、足） 视网膜病变 神经病变 类别 点收集 (mg/g肌酐) 24小时收集 (mg/24h) 定时收集 (ug/min) 正常白蛋白尿 ＜30 ＜30 ＜20 微量白蛋白尿 30-300 30-300 20-200 大量白蛋白尿 ＞300 ＞300 ＞200 NKF蛋白尿定义 ADA和NKF均推荐使用“点收集法” AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 NKF建议微量白蛋白尿筛查流程 检测微量白蛋白尿 白蛋白阳性 存在影响尿蛋白排泌的情况 是 去除影响因素再次检测 白蛋白阳性 否 3-6个月内重复检测2次 是 3次中有2次阳性 确诊微量白蛋白尿，开始治疗 否 是 否 否 1年内复查 是 糖尿病(DM) 患者出现肾损害(蛋白尿或肾功能减退) 并不一定就是糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)，也可能是糖尿病合并其他肾脏病，而两者的治疗方案及转归不同。 DM 可由不同途径损害肾脏，累及肾脏所有结构，发生不同的病理改变。这些损害中只有肾小球硬化症与DM有直接关系，称为“糖尿病肾病”(diabetic nephropathy，DN)，2007 年新发布的 K/DOQI 指南更名为“diabetic kidney disease(DKD)” DKD 是 DM 本身所致的肾脏疾病，两者有明显的因果关系，有特征性的病理改变，肾活检显示肾小球基底膜增厚，Kim-melstiel- Wilson( K-W) 结节。临床上还有部分 DM 患者出现肾脏病，肾活检病理为 IgA 肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及微小病变等，表现为非糖尿病性肾脏疾病( non diabetic renal disease，NDRD)。这种情况应属于 DM合并 NDRD。 临床统计资料举例1 解放军总医院对有明显蛋白尿的110例DM合并肾脏损害者行肾活检的结果显示，病理表现为 NDRD 者高达45.5%。 我国许多 DM患者未早期、规律地就医随诊，难以获得准确的病史资料，增加了DKD与DM合并NDRD 的鉴别难度。因此，对病史不清、病情进展迅速或临床表现与典型 DN 不符的糖尿病合并肾脏损害的患者，应积极肾活检，对 NDRD 采取强有力的治疗措施。 临床统计资料举例2 安徽省立医院 在2006年9月到2012年12月 对61例伴有蛋白尿的2型糖尿病患者进行了肾活检检查， 结果显示29例患者病理诊断为非糖尿病性肾脏病（NDRD）,32例病理诊断为糖尿病肾病（DN）,NARD的发生率为47.5%。 3、结论 众所周知，DN 与 NDRD 的发生、发展、治疗及预后有很大的差异。因此，DN 及 NDRD 的鉴别具有重要的临床意义，由于DN 合并 NDRD 的患者临床变异大，适当放宽肾活检的指征是提高 NDRD 检出率的一项重要手段，同时针对原发病采取积极的治疗可以稳定甚至逆转肾功能，改善患者的远期预后。 临床上对于糖尿病病程短，血尿发生率高，且伴蛋白尿不伴有视网膜病变的 2 型糖尿病患者，建议尽早行肾穿刺检查，通过肾活检有助于对这类患者做出正确的诊断和治疗。 总体而论，有 30% 左右的糖尿病患者出现蛋白尿时，不是单纯的糖尿病肾病，而是糖尿病合并肾病，因此应该高度重视，糖尿病合并肾病的诊治问题。 4、病历分享 男，57岁。因多饮、多食、多尿2 年，水肿伴蛋白尿13个月，于2008-10-07入院。患者于2 年前出现多饮、多食、多尿，未予重视，13个月以前不明原因出现双下肢水肿，初期仅在踝关节处，午后或活动后加重，遂在县医院就诊，测血压正常，查尿常规示：尿蛋白(+++)，尿红细胞0～3个／HP，尿糖(++)；血生化示：空腹血糖9.6mmol／L，尿素氮5.3mmol／L，肌酐95mmol／L；诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病，给予消渴丸等口服降糖治疗1年，治疗后复查血糖控制在7.5mmol／L，然而尿检异常无明显缓解，水肿逐渐加重，就诊于我科。患者既往身体健康，无吸烟史，有饮酒史近30年，有肥胖家族史，其母亲因血糖升高在县医院诊断为糖尿病。 体格检查：BPl20/76mmHg，T36.5℃，P78次/分，R19次/分，发育正常，身高176cm，体重88kg。双眼睑轻度水肿；咽部、心、肺无异常；肝脾肋下未及；腹部未扪及包块，无压痛及反跳痛，腹部移动性浊音(+)；双下肢重度凹陷性水肿．四肢关节无红肿、压痛、关节畸形及活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：血常规：Hb