1肝硬化胸腹水PPT.ppt

肝硬化合并胸腹水;; 病毒性肝炎 ?酒精性肝炎 非酒精性脂肪性肝炎 ?胆汁淤积（ 包括原发性和继发性） 循环障碍（肝淤血）：心力衰竭、布-查综合征（BCS）、HVOD (Hepatic veno-occlusive disease)、肝窦阻塞综合征（sinusoidal obstruction syndrome，SOS）、缩窄性心包炎 ?化学毒药或药物 ?遗传与代谢性 （铁沉积、铜沉积、α1抗胰蛋白酶缺乏、Ⅳ型糖元 累积病、半乳糖血症、酪氨酸血症） ?免疫紊乱:AIH、PBC、PSC 营养障碍 血吸虫 ?隐源性肝硬化 ;24版希氏内科学; 肝硬化代偿期（早期肝硬化） Child-PughA级。ALB≥35g/L，TBIL＜35umol/L，PTA＞60%，可有门脉高压，但无腹水、肝性脑病或上消化道岀血。 肝硬化失代偿期 （中、晚期肝硬化） Child-PughB、C级。有明显的肝功能异常及失代偿征象：ALB＜35g/L，A/G＜1.0，TBIL＞35umol/L，PTA＜60%，可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管胃底静脉明显曲张或破裂岀血。 ;腹水指南;;按国际腹水协会对单纯性腹水的分级 Grade 1 只能通过腹部B超检测到的肝硬化腹水（轻度腹水） Grade 2 腹部呈轻度对称性膨隆（中等量腹水） Grade 3 腹部呈明显对称性膨隆（大量腹水） ;;;;利尿剂治疗的临床监测 ;推荐意见 7.肝损害与酒精有关的腹水患者，应戒酒 (I类, B级) 8.有腹水的酒精性肝病患者，可服用巴氯芬（Baclofen）减轻酒瘾和减少饮酒(IIb 类, C级)。巴氯芬减轻酒瘾和减少饮酒，5mg 口服 tid使用3天然后10mg tid 9.肝硬化腹水患者一线治疗包括限钠[88mmol/d（2000mg/d ） ，饮食教育]和利尿 (口服螺内酯和/或呋塞米) (IIa类, A级) 目前推荐适度限钠(80～120mmol/d 钠或 4． 6 ～6．9g/d 盐)并配合利尿剂治疗； 普通中国人一天不加盐饮食的含钠量约40～50mmol(相当于钠1g， 或盐2．5g左右)， 因此， 80～120mmol/d的钠摄取量相当于每天烹调食物给予食盐2～3g 或酱油10～15ml ; 10.除非血钠低于125 mmol/L，否则限水并不是必须的 (III类, C级) 11. Vaptans可改善肝硬化腹水患者的血钠，然而，考虑到其费用，潜在的风险，以及在临床有意义的转归中缺乏疗效证据，目前 Vaptans的使用并无正当的理由(III类, A级) 12.张力性腹水患者可先行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿剂(IIa类, C级) 13.利尿剂敏感的患者应首先限钠和口服利尿剂治疗，而不是系列腹腔穿刺术 (IIa类, C级) 14. 肝硬化腹水患者使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能有害，在每例患者必须慎重考虑，并监测血压和肾功能(III类, C级) 15.除特殊情况之外，肝硬化腹水患者应避免使用非甾体消炎药物(III类, C级) 16.肝硬化腹水患者应考虑行肝移植(I类, B级) ;动脉血压可独立预测肝硬化的生存率，那些平均动脉血压82 mmHg 的患者1年生存率为70%，而那些≤82 mmHg 的患者1年生存率则为 40% ，;各指南均指出，一次性放腹水超过5 L 后易引起腹腔穿刺术后循环衰竭( post － paracentesis circulatory dysfunction，PPCD)，应适当补充白蛋白以减少肾损害和低钠血症的发生。但一次性放腹水小于5 L 时是否需要补充胶体扩容存在争议; 至于大量放腹水后补充白蛋白能否降低患者病死率、延长生存期也无定论。欧洲学者一般认为放腹水小于5 L 时无需补充白蛋白; 我国肝硬化住院患者多数病情较重，一次性放腹水较少超过5 L，这些患者是否需要补充白蛋白值得进一步研究。报道大量放腹水后补充白蛋白的剂量5 ～ 10 g /L，也有研究认为补充白蛋白4 g /L 与8 g /L 腹水无明显差别。;对饮食限钠和大剂量利尿剂（安体舒通400mg/d和速尿160mg/d）治疗不敏感， 或治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。 利尿剂治疗失败可表现为（1）尽管使用利尿剂，体重无下降或下降很少，以及尿钠排泄不足（ 78 mmol/d），或（2）发生临床显著的利尿剂相关并发症，如肝性脑病，血肌酐2.0 mg/dL，血钠 120 mmol/L，或血钾6.0 mmol/L。随机试验已显示，少于10%的肝硬化腹水患者常规药物治疗无效。 ;患病率 肝性胸水定义为肝硬化腹水患者出现大量胸水（常为单侧，右胸），尽管偶尔腹水临床上可能并不明显，