兴办工业人申请利用毗连非都市土地扩展计画申请书.doc

興辦工業人使用毗連非都市土地擴展計畫申請書 申請日期： 年 月 日 一、興辦工業人基本資料 興辦工業人（申請人） 聯絡人 聯絡電話 廠址 傳真 負責人 姓名 身分證字號 住址 電話 工廠登記證 字號 核發日期 二、原有工廠廠地與新增毗連非都市土地基本資料 原有工廠廠地 縣（市） 市鄉鎮 段\小段 地號 登記面積（平方公尺） 使用面積（平方公尺） 使用分區\使用地類別 備註 （如需增加欄位請按本格式繕製浮貼，並加蓋騎縫章） 總筆數 筆 廠地總面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 建蔽率 ％ 建築總樓地板面積 ㎡ 容積率 ％ 毗連非都市土地 縣（市） 市鄉鎮 段\小段 地號 登記面積（平方公尺） 使用面積（平方公尺） 使用分區\使用地類別 備註 （如需增加欄位請按本格式繕製浮貼，並加蓋騎縫章） 總筆數 筆 土地使用總面積（含綠地） ㎡ 建築面積 ㎡ 建蔽率 ％ 建築總樓地板面積 ㎡ 容積率 ％ 毗連非都市土地與原廠土地或毗連非都市土地間，隔有道路、水路寬度之說明 三、綠地規劃、施工及功能說明(如係設置污染防治設備者免填) 綠地規劃配置 縣（市） 市鄉鎮 段\小段 地號 登記面積 （平方公尺） 使用面積 （平方公尺） 綠地施設及功能說明 （如需增加欄位請按本格式繕製浮貼，並加蓋騎縫章） 總筆數 筆 土地使用總面積 ㎡ 占變更編定土地總面積之比率 ％ □請加蓋公司及負責人章 第一頁 四、實質計畫 增加土地原因 擴展工業 設置污染防治設備 預定興工日期 預定完工日期 擴 展 前 （原 有 工 廠） 擴 展 後 （新 增 工 廠） 產業類別代碼、名稱 (請參照產業類別項目號碼填列) 產業類別代碼、名稱 (請參照產業類別項目號碼填列) 主要產品代碼、名稱 (請參照產業類別項目號碼填列) 年產量 年產值（元） 使用原料 主要產品代碼、名稱 (請參照產業類別項目號碼填列) 年產量 年產值 （元） 使用原料 名稱 數量 名稱 數量 擴展前後合計年產量 擴展前後合計年產值 元 主要機器設備名稱 單位 數量 主要機器設備名稱 單位 數量 馬力 千瓦 馬力 千瓦 擴展前後合計馬力數 馬力 擴展前後合計千瓦數 千瓦 擴展前平均每日 用水量 立方公尺 擴展後預估平均 每日用水量 立方公尺 五、擴展前後污染防治說明 廢水 防治 每日排放廢水量 排放前處理方式及流程 排放水質（mg/liter） 廢水排放方式 空氣污染防治 空氣污染物種類 處理方式 廢氣排放值 噪音 防治 噪音來源 防治方法 廢棄物防治 廢棄物種類及數量 處理方法 六、變更編定後對鄰近農業生產環境之影響說明 鄰近農業生產環境之現況說明 對鄰近農田灌溉排水及農路系統之影響說明 降低影響之方式說明 七、附件 □原廠工廠登記證明文件影本。 原設廠用地及申請變更編定土地(含國土保安用地)之土地清冊、土地登記謄本及地籍圖謄本（申請範圍請著色）。 增加土地屬私有土地者，土地所有權人變更編定同意書。 增加土地屬公有土地者，土地所在地地方工業主管機關會同各該公有土地管理機關勘察紀錄。 增加前後廠地及鄰近地區位置圖，比例尺不小於五千分之一。 增加前後建築配置平面圖，比例尺不小於一千二百分之一。 增加土地與原設廠用地間或增加土地間，隔有道路或水路者，該道路或水路相關主管機關或土地所有權人同意使用文件。 綠地規劃配置圖、施工及規劃說明書，比例尺不小於一千二百分之一。 擴展前（原有工廠）及擴展後（新增工廠）產品詳細製造流程圖及說明。 鄰近農路、農業設施及灌溉排水系統圖及說明，比例尺不小於一千二百分之一。 □非都市土地變更編定申請書。 □其他（請詳列書件名稱）。 ※除非都市土地變更編定申請書應檢具五份外，其餘附件併同本申請書應檢具一式八份。 □請加蓋公司及負責人章 第二頁