2010年心肺复苏指南解读(6.27)护理学会PPT.ppt

六、亚低温治疗 脑组织对无氧缺血的耐受能力 大脑-----4-6分 小脑-----10-15分钟 延髓-----20-25分钟 交感神经节----45-60分钟 无氧缺血时细胞损伤的进程 脑循环中断： 10秒---- 脑氧储备耗尽 20-30秒---- 脑电活动消失 4分钟----脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟----脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟----脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时----脑组织均匀性溶解 缺血 谷氨酸释放 氧自由基 钙移位 线粒体障碍 再灌注 兴奋毒性 炎症反应级联 细胞死亡 血脑屏障破坏 和脑水肿 低温 降低代谢 减少氧耗 Geocadin RG, Koenig MA, Jia X et al. Management of brain injury after resuscitation from cardiac arrest. Neurol Clin. 2008;22:487-506. 低温脑保护的机制 尽早低温治疗能改善心脏停搏患者预后 1.全身性降温与头部降温？ 脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官 阿拉加（Alaga）研究表明： 体温每下降1℃，脑代谢率降低6%～7% 并降低乳酸与丙酮比值，减轻脑能量衰竭 降低全身代谢率、抑制脑氧耗和二氧化碳产生 　 可减少脑细胞凋亡、减轻线粒体功能紊乱 减轻脑水肿（降低血管通透性） 减少脑兴奋性氨基酸释放　 亚低温治疗是唯一可改变心脏停搏后神经功能的方法 治疗性低温：保护心脑、推荐应用 研究证明，在心脏骤停的代谢期降低核心体温能保护心肌，减轻心肌再灌注损伤。低温对脑也有保护作用，可能通过降低颅内压和预防脑缺血性损伤来发挥作用。2项大样本量随机研究显示，复苏后轻、中度低温（32～34℃）可改善有目击者的室颤后心脏骤停患者的不良神经系统预后（绝对风险降低16%～23%），低温组患者6个月生存率显著改善。对于接受复苏的心脏骤停患者，尤其是接受较长期复苏的患者，应考虑低温治疗。对于其他心律导致心脏骤停者，亦可考虑接受低温治疗。 何时开始低温疗法？ 现代心肺复苏术之父Safar P.的观点 Safar often stated … waiting for ROSC may be too late and cooling should be instituted during cardiopulmonary resuscitation /Advanced Cardiac Life Support . 尽早低温治疗能改善心脏停搏患者预后 1.早期与晚期？ 低温每延迟10分钟，将造成约10%可逆或不可逆的 神经细胞损伤 2.低温治疗持续时间？ 施特尔茨基于动物实验采用12-24小时 3.最佳温度？ 施特尔茨采用32-34℃ 低温治疗的分级 分级 体温范围 轻度 34.0-35.9℃ 中度 32.0-33.9 ℃ 中/深度 30.0-31.9 ℃ 深度 30.0 ℃ 目标温度？ 推荐对心搏骤停后患者实施治疗的目标温度为：32.0 ~ 34.0 ℃ 中心体温监测部位： 直肠、膀胱、食道和鼓室等 通过肺动脉导管直接测量血液温度 亚低温治疗的方法 临床采用的降温方法包括 使用冰袋 装有循环冷却剂的冰毯 通过颈动脉冷却液体灌注 一侧颈动脉体外冷却血液灌注 具有化学冷却作用的头盔 含-30℃ 溶液的冰帽 冰水鼻腔灌洗 改善血液循环：多按压、少通气 当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。在CPR中胸外按压是使患者生存的基本步骤，胸外按压时应该“用力快速”按压。足够的按压深度至少为5cm。 改善血液循环：多按压、少通气 胸外按压率应为100次/分钟，因为按压率较低会减少向前流动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压，应尽量避免按压过程中断。例如，检查脉搏不应多于10秒。动物实验和人类研究均已证明，在CPR的最初数分钟，不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法，其优势在于促使不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。 改善血液循环：多按压、少通气 在电击前后即刻进行不间断的胸部按压非常重要。除颤前胸部按压1.5～3分钟，有助于将血液注入心脏泵内，从而增加除颤恢复自主循环的可能。除颤后即刻胸部按压1～2分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心