2011版病历书写规范解读PPT.ppt

病历书写基本规范;;; 病历书写基本规范 第一章 基本要求;;病历书写基本规范  第二章 门（急）诊病历书写内容及要求;病历书写基本规范  第二章 门（急）诊病历书写内容及要求;病历书写基本规范  第二章 门（急）诊病历书写内容及要求;第三部分 住院病历书写内容及要求;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求;一、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：非死亡病例中 ?尸检??□??? 1.是? 2.否????填写“-”。 二、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 三、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 四、 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 1.主要诊断：指病人住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 五、出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉（切除术）。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人;住院病案首页填写说明?;住院病案首页项目修订说明;住院病案首页项目修订说明;;第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 ;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求;（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。 ;病历书写基本规范   第三章 住院病历书写内容及要求;病历书写基本规范