2012-3-临床科室院感质量检查与持续改进--PPT.ppt

临床科室医院感染管理质量检查存在问题与持续改进;一、本手册工作内容在各科室主任的领导和指导下完成，科主任指定本科室院感监控管理小组成员负责。注意交接和保存，人员变更时要进行有效移交。院感管理小组成员因故不在岗位时，应将本工作手册交给代理本科室院感工作的相关人员，履行好职责。医院规定：在科室主任的领导下，由院感监控医师负责组织开展科室院感工作和做好相关记录。 ;二、各科室应按本手册所列项目定期开展工作，项目齐全，记录清楚，内容真实。要求：每季度至少开展一次医院感染管理质量自查，组织院感及传染病相关法律、法规知识的培训和考核，并作好持续改进质量的总结和记录。 在科室每周医生交接班上监控医师必须向科主任汇报以下内容：（1）医院感染病例报告和传染病病例报告、登记情况；（2）感染病人病原学送检情况；（3）多重耐药菌监测、控制和登记情况；（4）有无医院感染聚集性病例发生或暴发案例；（5）质量自查、学习培训和考核等存在问题与持续改进情况。目的是有效预防和控制医院感染，防止医院感染暴发流行！杜绝发生医院感染暴发责任事件！！ ;三、医院感染管理质量检查与持续改进：每季度与全院医疗质量同部署、同检查、同总结、同反馈。检查内容根据医院要求由医院感染管理科组织相关专家或医院感染专职人员进行专项检查，检查结果与科室医疗质量管理、综合目标管理等挂钩。 （注：有部分科室按照每月医疗质量自查整改及学习培训等，请另加附页）。;临床科室医院感染管理小组职责;四、发现医院感染散发病例时，24小时内填报医院感染病例卡报送（改为：每天上午8点-8点30分通过医生工作站网络直报—医院感染管理科，同时必须及时与院感科专职人员沟通，杜绝漏报！发现医院感染聚集性病例或暴发流行时，按照卫生部要求及时报告医务处、医院感染管理科，并积极协助调查，采取控制措施，防止发生医院感染暴发责任事件。 五、监督指导本科室医务人员按照医院规定合理应用抗菌药物，并加强管理。 六、监督指导本科室医务人员执行手卫生、无菌技术操作规程、消毒隔离制度、NDROs的预防控制等制度和SOP。 七、负责本科室医务人员的职业防护培训、指导和管理工作。 八、负责本科室医疗废物的管理工作。 九、对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染和传染病相关知识的健康宣教和指导。 十、发现法定传染病病例时，督促医师按照传染病报告制度及时填报传染病报告卡，送医院感染管理科疫情室，审核后网报。负责完成其它医院感染管理的相关工作。;科室抗菌药物临床应用管理小组名单;;2013年第1-4季度医院感染管理工作自查整改记录等要求 ;（二）手卫生及环境管理： 1.每季度必须抽查科室25%的医师和护士六步洗手法现场考核合格情况，有参考人员姓名？有考核成绩记录（全员手卫生正确率应达到100%；手卫生依从性抽查的依从率≥95%（目标）。 2.每季度抽查治疗室、护士工作站、医师办公室、25%-50%床单位等环境物表、医疗用品的清洁消毒工作（常规消毒、随时消毒及终末消毒），有执行人姓名？效果评价记录等？ 3.动态空气消毒机滤网清洗消毒及空调滤网清洗消毒工作是否落实，有执行人和管理者签名，有效果评价记录（要求至少每季度一次）？ 监控医师和监控护士完成 ;（三）标准预防： 1.抽查25%的医务人员（5-10名医师和5-10名护士），是否正确戴帽子、口罩、手套、穿脱隔离衣等？要求记录被查人员姓名？考核成绩记录？ 2.按照医院《医务人员手卫生依从性监测方案（试行）》要求，抽查医务人员手卫生依从性（手卫生六个时机的执行率），如接触患者前（后）；清洁无菌操作前；体液暴露后（接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后是否洗手）；接触患者周围的物表后；监测结果及时反馈院感科！ 3.每月检查科室快速手消毒液的消耗量和干手纸的消耗量？（每季度至少有三次检查统计记上报院感科） 监控医师、监控护士完成 ;（四）多重耐药菌监控（核心条款）： 1.每周必须检查MDRO种类、数量、预防和控制措施的落实情况；抽查2-5名多重耐药菌感染或定植病人；或特殊感染患者；或保护性隔离或者；或其他感染病人；或手术后患者等分室隔离或床旁隔离的情况，是否有隔离医嘱？同时抽查治疗组医师、护士、工人各一名，检查标准预防和接触隔离预防措施的执行情况：如手卫生、隔离标识、床单元的常规消毒、随时消毒及终末消毒、医疗废物处置是否合格？医疗用品的消毒？有床号、患者姓名、医师、护士、工人姓名记录？有效果评价？ 2.科室目标菌监控及记录情况？（登记本不能有漏项） 3.抽查1-2件灭菌物品和消毒物品，原则是进入无菌组织或器官的物品是否做到一人一用一灭菌？ 听诊器、体温表、血压计等是否做到一人一用一消毒？ 4.患者到相关科室检查如CT、心电图、B超等是否有告知和标示？ 5.患者及家属手卫生宣